温病湿热证辨治思路ppt课件.ppt

头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。……三仁汤主之。 若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。 ②发汗祛湿 外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时。 以微微有汗为度。 “若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也” “此论外感之湿邪，著于肌躯者也，……治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药” 发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的。 应注意哪些事项？ ③通便祛湿 “下之则洞泄” 湿未结于肠道，下之无益 湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。 禁下的理由？ ③通便祛湿 湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者 湿已完全化热，燥结于阳明 “三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也” 什么情况该下？ ③通便祛湿 湿热证下之目的 ——导邪外出 ——通滞调畅气机 “此多湿邪内搏，下之宜轻，……湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣” —— “轻法频下” ——大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度 湿热证下法的特点是什么？ 【病例2】 老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。 * 热蒸湿动讲述养阴化腻苔的病例 * 讲述红斑狼疮女孩水肿治疗病例 听弹琴 泠泠七弦上， 静听松风寒。 古调虽自爱， 今人多不弹。 温病湿热证辨治思路 ——吴智兵 前言 湿热病证多发。朱丹溪：“六气之中，湿热为病，十居八九” 湿热证病机复杂。薛生白 ：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速” 湿热证治疗矛盾。吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽” 一、证候特点 以气分证候为主 很少单独卫分证 鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营血，或气分湿热未解而邪热深入营血。 后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤阳的表现。 二、辨治思路 以治热为主还是以治湿为主 分解湿热 治湿为主还是治热为主？ 治湿为主还是治热为主？ 还应考虑哪些因素？ ▲湿、热的偏盛 ▲辨湿邪是本邪还是标邪 多数情况下应以治湿为侧重点 病例1：不明原因发热伴昏迷 患者刘某，女，69岁，湛江人，09.06.10初诊。病历号：253237 主诉：发热5月余，昏迷半月。 患者于09年1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院，经抗感染治疗后好转出院，1周后因慢性腹泻行肠镜及活检后又开始出现低热（37-38℃），伴畏寒，轻微咳嗽，在当地治疗无效，2月余后体温逐渐升高至38℃以上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多种治疗方法不能缓解，体温渐升高达40℃以上，时伴寒战，5月24日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救后生命体征不稳定转入ICU ，持续高温满体温表，要求中医会诊。 病例1-中医会诊 患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。 予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，鼻饲2次。 三天后，体温控制在38-39℃，可停用呼吸机，仍昏迷，要求转我院治疗。 病例1 入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。 体检：T 38.8℃ P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%。患者呈中-重度昏迷状态，双肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow评分3分，双侧瞳孔等大等圆，Ф约1.5mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激无反应。 病例 中医诊断:湿温病（湿热蒙蔽清窍） 西医诊断:1.不明原因发热 2.肺部感染3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.高血压病2级 极高危。 入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1周效果不显 分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性 ——“积湿成热” “热从湿中而起，湿不去则热不除也” “热从湿中而出，当以湿为本治” ——热蒸湿动 “夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也” ——湿热本自来 病例1-中医治疗经过 经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到38 ℃以下，有时能接近37