满足护理对象的感知需要ppt课件.ppt

2013.5.20 三、皮肤感觉的评估 1、用圆头针或棉签轻刺护理对象的皮肤，以评估对刺激程度和区域的触觉、痛觉和定位觉 2、让护理对象闭眼，用热、冷二支试管随意交替刺激皮肤，以测定温度觉 2013.5.20 四、感觉刺激量的评估 1、刺激量输入不足（冷漠、无聊、焦虑等） 2、刺激量输入过渡（嗜睡、失眠、注意力不集中、精疲力竭等） 3、个人与环境因素 （独居、缺少亲人照顾、环境嘈杂、强光刺激、心理压力等） 2013.5.20 五、意识的评估 1、认知方面 (如对当时的日期、时间、地点等) 2、对周围发生的事物所作出的反应是否适当，接受能力如何 3、有无引起意识障碍的诱导 4、说话有无条理、注意力、判断力、记忆力、对话的反应与速度及情感表达是否适当 5、应用格拉斯哥（Glasgow）量表 正常为15分，3分者最差，小于等于7分已是轻度昏迷状态 格拉斯哥（Glasgow）量表 分类 睁眼反应 运动反应 语言反应 项 目 自发性的反应 对声音的反应 对疼痛的反应 无反应 依照命令行动 能确立疼痛部位 退缩反应 异常的弯曲 伸曲反应 无反应 人 、时 、 地清楚 对话混淆不清 用字不当 发出无法理解的声音 无反应 分数 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 2013.5.20 第三部分 2013.5.20 回顾 护理程序基本步骤：P40 评估 计划 诊断 实施 评价 2013.5.20 主要护理诊断 1、感知觉缺失 2、感觉剥削 3、感觉负荷过度 4、焦虑 5、调适障碍 6、意识障碍 2013.5.20 护理目标（计划） 1、护理对象不发生意外损伤 2、听觉缺失者在一月内学会唇读和使用助听器 3、视觉缺失者于半年内学会在规定范围内独立行走 4、视、听缺损者在一月内学会与人交往的方法 5、意识障碍者在一月内神志逐渐清楚 6、感觉剥削者在一周内主动参与力所能及的活动 7、感觉负荷过度者，在两天后感觉情绪平稳，身心松弛 8、意识混乱者，在一周后感觉重新适应 2013.5.20 护理措施（实施） （一）家庭一般护理措施 1、居住环境适宜 2、增加沟通与交流 3、增加刺激输入（助听器、眼镜等）P127 4、维护味觉功能 5、感觉负荷过度的护理要认真寻找原因，给予轻松疗法，减少刺激源 2013.5.20 （二）住院病人的护理措施 P128 对感觉缺失、感觉剥削、意识混乱者的护理 1、增加刺激的输入，避免感知单调 2、赋予爱心，施予心理疏导（多陪伴、多沟通） 3、积极寻求社会和家属的支持 4、协助完成自我照顾活动，保持日常生活方便 5、尽可能促进主动运动及适当的被动运动来增加触觉刺激 6、反复训练，不断调适应对能力 7、培养服务对象的时间定向力 8、对突发的要特别注意其人身安全防护，安排专人守护 2013.5.20 对感觉负荷过度的护理 1、分析导致负荷过度的危险因素 2、去除或减少过多的感觉刺激 3、提供良好的休息和睡眠环境 4、鼓励并提供护理对象表达其负荷过度的感受机会 5、帮助护理对象整理来自各方面的刺激输入（陌生刺激等） 2013.5.20 复习思考 1、意识障碍在临床上有哪些常见表现？ 2、通常老年人会有哪些感知的改变？ 3、住院病人主要有哪些感知改变？如何进行护理？ 2013.5.20 补充 老年感知的改变及护理措施 2013.5.20 1.视觉 （1）角膜表面微绒毛减少—上皮干燥、透明度降低—视力减退 （2）结膜血管硬化变脆—易发生结膜下出血 （3）虹膜血管与实质硬化—瞳孔变小，对光反应迟钝 晶体透明度减弱 混浊 老年性白内障 晶体老化 对短波光线吸收多于长波光线 红绿光的感觉减退 视网膜 眼底动脉硬化、视网膜变薄、脉络膜变厚、黄斑变性 视力减退 高频听力减退 2.听觉 皮肤毛囊皮脂腺萎缩 暂时听力下降 嗅觉迟钝 4.嗅觉 位置觉分辨力下降 5.本体觉 外耳道 内耳 温痛觉敏 感性下降 不能精确 判断路况 伤 害 刺 激 不 敏 感 功能减退 食而无味 3.味觉 分泌减少 中低频减退 重听 对有害气体变质食物敏感性降低 易受伤害 2013.5.20 护理评估 1.危险因素 （1）神经系统疾病 （2）感觉功能减退（3）运动系统疾病（4）药物作用（5）其它 2.健康史有无头痛、头晕、胸闷、心悸；有无服用镇静剂、降压药；有无引发意外伤害的疾病，如脑卒中、痴呆、骨质疏松等。 3.体格检查 （1）感官系统 听力、视力和视野 （2）神经系统精神状态、心情和行为改变 （3）心血管及移动情况血压异常、心律失常、体位性低血压以及平衡、步态、移动等 2013.5.20 计划与实施 1.防跌倒熟悉环境，加深对方位、布局和设施的记忆。 2.防