狼疮脑病的早期诊治ppt课件.ppt

需密切注意药物的副作用，尤其是感染； 联合应用环磷酰胺冲击者，需注意骨髓抑制，后者多在冲击后1～2周内出现。 近几十年来，随着狼疮脑病的诊治水平提高，尤其是激素免疫抑制剂的积极使用，狼疮脑病的死亡率已大幅度下降，不再是狼疮急性期死亡的首要原因，而感染仍是目前导致狼疮患者急性期死亡的主要杀手。 狼疮感染临床表现各种各样，病原体可为细菌、真菌、结核、病毒或其它不典型病原感染，临床表现可以很不典型，并和原发病的表现混淆； 对上述感染处理原则应为：密切监测，早期发现，早期积极控制； 使用激素及环磷酰胺过程中还应注意其它副作用：如电解质紊乱、肝功损害、精神症状、胃肠反应及膀胱毒性等。 抗 凝 对于以局灶性血栓栓塞为主而弥漫性炎症不明显的狼疮脑病，激素及免疫抑制剂确切疗效不如弥漫性脑病，应加用抗凝治疗； 肯定脑血栓的APS患者，抗凝治疗的目标： 前瞻性研究：INR3.1-4.0 vs 2.0-3.0疗效相同，但出血不良反应：28% vs 11%； 回顾性研究：高强度抗凝更有效而不良反应无差异。 抗 凝 对于合并狼疮全身活动，脑脊液蛋白及细胞明显异常，或合并高滴度抗磷脂抗体的局灶型狼疮脑病，仍主张抗凝治疗联合应用激素加免疫抑制剂。 鞘内注射 1995年Valesni首次应用鞘内联合注射甲氨喋呤加地塞米松治疗3例顽固性狼疮脑病； 北京协和医院对20多例顽固性狼疮脑病或存在激素及环磷酰胺冲击禁忌的狼疮脑病患者进行鞘内联合注射的开放性研究(目前世界上最大样本的研究)，90%患者临床症状体征得到缓解，脑脊液检查得到明显改善，且副作用相对较少。 鞘注MTX的作用机制 甲氨喋呤是一较强免疫抑制剂，但其血脑屏障通透性较差，参照白血病脑病的治疗经验，采用鞘内联合注射，就可发挥其局部治疗作用而避免全身毒副作用。 鞘注适应症 甲基强的松龙及环磷酰胺冲击治疗无效或效果不理想的狼疮脑病； 存在冲击禁忌（如严重感染、消化道出血）的狼疮脑病； 以狼疮脑病为主要临床表现而狼疮全身活动性不强的患者； 对顽固危重的狼疮脑病可与甲基强的松龙冲击联合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。 ? 鞘注禁忌症 存在腰穿禁忌的患者； 合并存在颅内感染的狼疮脑病； 对甲氨喋呤过敏的狼疮脑病。 鞘注操作方法及注意事项 常规腰穿后，用生理盐水（3ml）稀释甲氨喋呤及地塞米松各10～20mg，鞘内缓慢推注，注意无菌操作，并用脑脊液不断稀释（“按摩注射法”），推注时间不短于5分钟； 如推注过快，患者可能出现双下肢烧灼感或头痛，个别患者甚至可出现一过性大小便失禁等较严重不良反应； 可间隔1周重复一次，一般不超过4次，病情危重者适当可增加次数。 鞘注治疗狼疮脑病的临床评价 狼疮脑病首选甲基强的松龙冲击或联合免疫抑制剂治疗，大多数患者有效，一部分效果不佳或无效的患者，或合并存在严重感染等激素冲击禁忌者，过去这部分患者的预后很差，鞘内注射治疗的开展，明显改善这部分患者的预后，使其病情得到有效了控制，且其治疗毒副作用较轻，严重毒副反应较少。 鞘注存在问题 鞘内联合注射的长远效果如何以及有无其它毒副反应？ 甲氨喋呤与地塞米松联合鞘注是否一定优于单纯鞘注地塞米松，二者联用是否有协同作用？ 鞘内注射的最佳剂量及疗程有待于摸索。 血浆置换 血浆置换对顽固性狼疮脑病的治疗作用目前仍有争议； 由于其价格昂贵，设备技术要求高，一般基层医院难以开展，且血浆置换并发症较多，容易继发感染，对心肾功能不好患者应用亦应谨慎，目前不作为首选治疗方案； 对于以血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为主要临床特点的狼疮脑病患者可考虑首先选择血浆置换。 静脉丙种球蛋白（IVIG） SLE继发血小板减少； 重症SLE中与甲强冲击联合； 重症狼疮合并感染； 狼疮患者血浆置换后替补治疗。 IVIG在SLE中的使用指征: IVIG对狼疮脑病的疗效报道： 危重狼疮脑病深昏迷； 对抗磷脂抗体阳性脑梗塞SLE患者单独采用免疫抑制剂无效者加用IVIG有效。 IVIG在治疗SLE中的作用机制 抑制巨噬细胞及B细胞Fc受体，抑制B细胞合成自身抗体; 竞争性抑制自身抗体与靶抗原结合，减少Fc受体介导的单核吞噬系统的破坏; 通过独特型—抗独特型反应，调节体液免疫功能; 细胞免疫调节，增加T抑制细胞活性，调节CD4+T细胞与CD8+ T细胞的比值，抑制IL－1生成。 IVIG疗效评价 由于IVIG为非创伤性治疗，治疗方法简单安全，设备技术条件要求低，且在很多风湿免疫病中治疗有效，因此相对血浆置换来说更易临床开展； 但其价格昂贵，对狼疮脑病究竟疗效如何，尚乏系统对照研究； 与血浆置换一样，不作为首选，可作为辅助手段。 预 后 根据脑损害的程度、范围、病变类型、治疗是否及时、治疗方案选择是否适当等