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慢性心力衰竭治疗指南 --从理念到实践的进展 内容提要 心衰的进展概述 心衰的分类 心衰的生物标志物 射血分数正常的心衰定义 心衰的药物治疗 心衰合并贫血处理 心衰合并心律失常处理 心衰的非药物治疗 心力衰竭10年的复兴之路 2001欧美心衰指南与2002年中华医学会指南 确立以肾素-血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合?受体阻断剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。 2005年欧美指南 肯定了心脏同步化起搏(CRT)和体内自动除颤器(ICD)治疗，改善心力衰竭症状，并降低死亡率的作用。 心力衰竭10年的复兴之路 2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心衰指南 提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF)。 关注急性心力衰竭和心力衰竭住院期间的治疗问题。 提出心力衰竭新的分类方法。 对心力衰竭的药物治疗更加强调细化。 从预防到治疗的全面概念 CHF的诊断—从症状到影像 心衰的生物标志物 －BNP应用的扩展 BNP和 NT-pro-BNP 的检测用于急性心衰及呼吸困难的鉴别在临床实践中越来越受到重视。 2009年ACC/AHA提出BNP和 NT-pro-BNP 的检测均可用于心衰患者的危险分层。 指南同时指出BNP和 NT-pro-BNP 不可单独用于确诊或排除心衰。 心衰的生物标志物 白介素1受体家族的一个成员 ? 心衰病人预后的评估－预测指标 利尿剂的剂量－心衰患者使用利尿剂的剂量，每天需要大于或等于80mg的速尿（等同强效利尿剂）的患者预后差。 生化指标－血肌酐、尿素氮、血钠水平均与心衰患者预后有关。 抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C－如果血肌酐正常，检测抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C 的水平有助于预后的评估。 舒张性心衰或右心衰也可伴有抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C的增高。 ? 舒张性心衰或左室射血分数正常的心力衰竭定义 2005年ESC指南提出了舒张性心衰定义 存在心衰的症状和体征 左室收缩功能正常或轻度受损，LVEF40% 存在舒张功能异常的征象 2008年ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心衰，但两者诊断标准完全不同。 舒张性心衰或左室射血分数正常的心力衰竭定义 HF-pEF心衰表现——心衰的症状和体征，没有左室肥大，也没有舒张功能异常的实验室指标的改变。 舒张性心衰或HF-pEF的定义和诊断标准一直存在争议。（主要是来自PEP-CHF 和I-PRESEVER研究的临床试验都是阴性结果） 2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭。 HF-NEF等同于HF-PEF 心衰的药物治疗 从短期血液动力学治疗转为长期的修复性策略 从过去的强心，利尿和扩血管 以利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）阻断剂和?受体阻滞剂为主， 辅以洋地黄制剂的综合治疗。 血管紧张素转换酶抑制剂 ?受体阻滞剂 利尿剂  地高辛? AT1受体拮抗剂（ARB） 醛固酮受体拮抗剂 (IB)  血管扩张剂  神经内分泌抑制剂的联合应用? （1）ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂+常规治疗 (I B ) （2） 2ACE抑制剂+ARB+常规治疗 IIB 类( ACC/AHA )或IIa类（ ESC）推荐 （3）不推荐ACE抑制剂+ARB+醛固酮受体拮抗剂 三者合用。 他汀治疗 尽管他汀类药物具有降脂外的多种治疗作用， 但是对心衰的治疗并未获得循证医学的证据。 舒张性心衰的治疗 舒张性心衰的治疗 既往研究(PEP-CEF,CHARM,I-PPESERVE)结果显示与安慰组相比，ACEI(培垛普利） ARB（坎地沙坦）和厄贝沙坦，均未显著减少舒张性心衰死亡率和心血管事件。 目前尚缺乏可改善舒张性心力衰竭预后的经 典药物，对舒张性心衰的治疗策略仍属于经验性治疗。 经验性药物治疗 利尿剂，硝酸脂类药物 和盐摄入量 的减少可减少血容量和组织水肿。