精彩肺栓塞讲课课件.ppt

辽宁锦州援疆干部 裕民县人民医院内科 主任医师 刘建君;基本概念;名词与定义;发病概况 国外发病率高 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位， ;;流行病学;流行病学特征;流行病学情况;栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。;肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛。 肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。;静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）;发病机理 （静脉血栓形成的危险因素） 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。 1. 血流的瘀滞 2. 静脉血管壁的损伤 3. 高凝状态;基础疾病 1. 高龄 2. 心脏病 3. 肥胖 4. 肿瘤 5. 妊娠与分娩 6. 长期卧床 7. 药物 8. 深静脉血栓 9. 免疫系统异常;病理与病理生理;病理改变 肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。 (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉。 。(4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。;对肺循环血流动力学的影响; 对心脏及体循环的影响 ; 对肺及呼吸功能的影响;;肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血;肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。; 病理转归 ; 分 型 ;临 床 表 现;临床表现;症状 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10％可发生休克。。 6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐 发生率55%，原因不明了。 9.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20% ;临床类型;巨大肺栓塞 常于手术后活动或大便用力时发生： （1）患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 （2）原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及肺梗死。 （3）并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 （4）如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现慢性肺源性心脏病、右心衰竭。 ;巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3;肺部多发性小血栓的临床表现 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张);肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。;肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心电轴右偏;1、肺部体征;2、心血管体征; 4. 肺栓塞后非特异的临床表现 （1）发热 （2）弥漫性血管内凝血（DIC）。 （3）急性腹痛 （4）肺梗塞后综合征 5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ;实验室检查 （1）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 （2）生物标记物：肌钙蛋白升高（12%~44%）;心电图检查 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，