整理2糖尿病口服药物治疗课件.ppt

2型糖尿病的口服药物治疗 安徽医科大学第一附属医院内分泌科王长江 T2DM进展的自然病程 T2DM患者的胰岛素分泌模式 口服抗糖尿病药物（OAD）的分类 OAD的分类 胰岛素促泌剂：磺脲类（SUs）、格列奈类 双胍类（二甲双胍） 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类（TZDs） 二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂 双胍类降糖药作用机制 噻唑烷二酮类的作用机制 二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂 常用OAD作用机制（1） 常用OAD作用机制（2） 口服抗糖尿病药物的副作用 见于胰岛素促泌剂 DCCT 低血糖是血糖控制达标的最大障碍 刺激进餐相关的胰岛素早期分泌愈明显低血糖发生愈少。相反，低血糖愈多。 使用格列本脲，每人每年低血糖发生率1.4%—1.6%，常常有严重低血糖事件发生。 其他磺脲类药物，如格列比嗪、格列美脲等发生严重低血糖几率为格列本脲的一半。 格列奈类引起低血糖事件较少。 使用胰岛素促泌剂发生严重低血糖通常在患T2DM的最初几年，以及老年患者，有心血管疾病、肾脏疾病等情况。 使用中等剂量胰岛素促泌剂发生严重低血糖事件，常常提示病人有一定自身胰岛功能。 体重增加 尿液中葡萄糖减少； 胰岛素促泌剂引起的低血糖可伴饥饿感，进食，反复发生可以使体重增加。 UKPDS中不同治疗方法对体重的影响 格列本脲治疗1-2年后病人体重平均会增加2-4kg。多数体重增加发生在第一年，之后体重通常会稳定数年。 在有比较的研究中，瑞格列奈治疗第一年，病人体重也可显著增加，但稍低于格列本脲治疗者。 体重增加 TZDs—体重增加体脂重新分布（外周脂肪增加，内脏脂肪减少）、钠水潴留 体重减轻 双胍类药物，内脏脂肪、皮下脂肪均减少 糖苷酶抑制剂，可使部分患者体重轻度下降 消化道反应 包括腹胀、腹痛、腹泻等不良反应 常见于使用双胍类和糖苷酶抑制剂后 这两类药物从小剂量开始使用可能会减轻这些副作用 与血浆容量增加有关的副作用 TZDs可使钠水潴留，血浆容量可稍增加 表现为血红蛋白和红细胞压积轻度降低，浮肿 这些现象多发生于用药4-12周，以后即保持相对稳定 TZDs有加重心衰的可能。 其他 乳酸性酸中毒 是双胍类药物最需要注意的副作用，一般见于使用苯乙双胍后，二甲双胍引起的乳酸性酸中毒罕见。 所有与二甲双胍使用相关的乳酸性酸中毒均发生在二甲双胍排泄减少或有酸中毒倾向时。 其他 TZDs与骨质疏松 DPP-4抑制剂可能对外周血淋巴细胞和血小板有一定影响 2型糖尿病口服药物的选择 个体化选择治疗目标和达标的治疗药物 有效 安全 可耐受 依从好 价格因素 降糖以外的作用 2007版《中国2型糖尿病防治指南》将HbA1c控制目标定为6.5%， 2010版《中国2型糖尿病防治指南》（讨论稿）将HbA1c控制目标定为7.0% 在不发生低血糖的情况下尽可能使HbA1c接近正常水平。 血糖控制目标必须个体化 老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格 有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标。 不同干预措施和HbA1c下降幅度 口服抗糖尿病药物（除那格列奈和糖苷酶抑制剂外）一般可以将HbA1c降低1.5%-2.0% 如果患者用药前HbA1c9.0%，一种口服抗糖尿病药物可以将其HbA1c降至7.0%以下 当患者HbA1c较高（9%），应予以口服药物联合治疗或胰岛素强化治疗，至少选择一个作用较强者（如双胍类或胰岛素促泌剂） 如果以餐后血糖升高为主，除二甲双胍作为基础选择外，可优先选择以降低餐后血糖为主的药物如糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 口服抗糖尿病药物的联合 UKPDS提示：长期血糖控制失控 UKPDS: 单一药物长期疗效(磺酰脲类、胰岛素、饮食控制) Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366 多数情况下，单药治疗很难达到目标血糖控制最低线 小剂量多种作用机制不同的药物联合治疗，常可获更佳血糖控制 联合最好在一种药物使用达到中等剂量，且血糖仍未达到设计的控制目标时开始 一种药物不理想时，联合用药可以使空腹血糖再降低50-70mg/dl，HbA1C再降低1.0-1.5% 联合治疗 保守的降糖治疗： 传统的阶梯式治疗 积极血糖控制：早期联合治疗 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (1) 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (2) 口服抗高血糖药物联合治疗的注册试验 (3) 特殊人群的处理 老年人群 选择药物时宜优先考虑选择无低血糖副作用的药物，或以控制餐后血糖为主的药物 避免使用降糖作用过强的药物，如格列本脲，避免低血糖的发生 老年人群各脏器功能均低于其他人群，需考虑药物代谢中存在的潜在问题。 儿童2型糖尿病患者