糖尿病肾病诊断治疗新策略讲7月17日课件.ppt

糖尿病肾病诊断治疗新策略;一、概 述：;糖尿病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以糖尿病出现持续的蛋白尿为主要标志。 其病理改变以肾球系膜去无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为主要特征。;国外一些教研对糖尿的临床诊断定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿200ug/min或24小时30mg，若伴视网膜兵变，临床及实验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断糖尿病肾病。 该定义对1型和2型糖尿病均适用。 DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致残和致死的重要原因。;二、糖尿病肾病的流行病学;糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症之一，发生率在不断升高，具文献报道，1型糖尿病患者DN患病率为33%~40%，2型糖尿病的DN患病率为20%~25%。;DN与糖尿病病程关系密切;在欧美发达国家及地区DN已经成为“终末期”肾病（ESRD）的首要原因。 美国1997年新诊断的ESRD患者中44%为糖尿病肾病（其中80%以上为2型糖尿病）;日本ESRD中糖尿病肾病也高达28% 香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。 1997年中国DN约占ESR的5%。 目前这个数字在继续上升。 一些资料表明已上升至16%。 1型DM约有40%死于尿毒症。;三、病因学;1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein等人发 现，夫妇均为糖 尿病患者50% 的非DM子女股四头肌毛细血 管基底膜厚度增加。;2、代谢因素：血糖症是引起微血管病变的重 要因素。 （1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚 度、视网膜病变的发生率以及肾脏体积 相关。 （2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后， 基底膜及系膜区病理改变可以逆转。;3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升 糖激素、前列腺素、肾小球加 压素个心钠素的作用。 血糖不变，RZ对GRF及肾血管流量无明显作用，生长激素和胰升糖素却能使二者增加。 肾小球加压素，心钠素在糖尿病肾病动物体内均升高，用相应抗体与心钠素结合可使GFR下降。;4、肾脏血液动力学因素： 起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压 力直接损??肾小管和系膜细胞，造成肾小 球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生， 最终导致肾小球硬化。;5、其它环境因素：如吸烟、高血压、饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发生发展中取重要作用。DN是多种因素共同作用的结果。;引发糖尿病肾病的危险因素;高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素;血压和HBALC对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响 ;糖尿病肾病发病机制;蛋白质非酶糖化 多元醇旁路激活：山梨醇↑、肌醇↑ 细胞因子：NO、ET、IL—1、IL—6、TNF、PDGF、IGF、TGF—β 血脂代谢异常 遗传因素：DN仅在一部分DM患者中发生 ;四、糖尿病肾病的病理改变。;肾小球渗出性损害 糖尿病肾病的特异性病理改变为糖尿病肾小球硬化症。分为弥漫性肾小球硬化症和结节性肾小球硬化症。 肾小管—间质损害。 肾小管基底膜也呈弥漫性增厚，近端随着糖尿病肾小球硬化症的进展可随之出现肾小管萎缩，肾间质纤维化及单核细胞和淋巴样浸润。;肾脏血管损害 大量血浆蛋白漏出沉积于肾小球毛细血管衣攀周边部分的内皮下。呈“纤维样帽状沉积”。肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚和系膜基质的增多是主要的超微结构改变。 ;糖尿病肾病的临床特征;糖尿病肾病的临床分期 1期：GFR增加25~40%；肾脏体积增加20—40%，无临床症状 2期：正常白蛋白尿期——UAE正常（30mg/24h）。基底膜增厚，系膜机制增加；GFR升高；血压多正常。;3期：早期糖尿病肾病；UAE30~300mg/24h;GFR下降至正常；肾小球基底膜征候和系膜机制增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目减少。 ;DN是一个慢性过程，早期的临床症状不明显，而当临床症状出现时，往往已不是肾病早期。; 最主要的临床表现。 早期可为间歇性， 以后则变为持续性。 多数患者在出现持续性蛋白尿后10年左右进入身功能不全期。;高血压发生率明显升高，病晚期肾病患者多有持续性高血压，而高血压与糖尿病肾病又常互为因果，加速病情的发展。;4、肾病综合征：;①糖尿病性视网膜病变。 ②大血管病变。 ③神经病变。 ④贫血。 ⑤肾糖阈下降：尿糖常减少，而且血糖波动