新护理文书书写规范课件.ppt

新护理文书书写规范;临床护理文书的概念（P1） 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记录。;临床护理文书的种类（P1） 两大类 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录 体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌;倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表 护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单） 健康教育评估单; 护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书;临床护理文书的作用（P1）;;临床护理文书的作用（P1）;临床护理文书的作用（P1）;护理文书的重要性 ①解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 ②培养、培训护士专科护理能力的重要手段 ③考核评价护理工作的重要依据;临床护理文书表格设计的基本原则;护理文书书写的基本原则（P4）;;护理文书书写的基本原则（P4）;护理文书书写的基本原则（P4）;临床护理文书书写的基本要求;临床护理文书书写的基本要求;临床护理文书书写的基本要求;临床护理文书书写的基本要求;临床护理文书书写的基本要求;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度;临床护理文书书写与管理相关制度; 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： 1、眉栏 护理电子 病例系统自动生成：①入院日期年、月、日显示完整，如“2012年1月10日”，②姓名；③性别；④科别；⑤病区；⑥床号；⑦住院号 2、患病日数：护理电子病例系统自动生成 3、住院日期：由护理电子病例系统自动生成。每页第一日应写明年、月、日，如“2014-1-10”，其余六天只填写日期。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 4、在40~42℃之间，记录下列各项①入院时间；②转科时间；③出院时间；④死亡时间。时间以24小时计时，用中文书写,如“十五时三十分”。 ; 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： 5、呼吸、大便次数、输入液量、排出液量、尿量、胃液、腹水、体重、血压等项目，记录阿拉伯数字。液体以ml计量；体重以kg计量；血压以mmHg为单位；长度以cm为单位 ⑴呼吸次数：根据医嘱与病情测量 ⑵大便次数：每隔24小时填写前一天14:00至当日14:00的大便次数。如未排便记“0”；如系灌肠后排便次数：“3∕E”标示灌肠后排便三次；“3∕2E”表示灌肠2次后排便3次1∕2E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便2次；大便失禁者记录“*”；人工肛门记录“☆”。 ⑶摄入液量：记录前一天的摄入总量。 ⑷排出液量：记录前一天的排出总量。 ⑸尿量、胃液、腹水：记录前一天的总量。 ; 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： ⑹空格栏：可机动填写有关内容，如记录引流液量、透析液量等。记录项目较多时，可将空格用对角线分隔，分别记录2个项目。 ⑺体重：入院时记录一次，以后每周记录一次或按医嘱执行。因各种原因不能测体重时，记录“卧床”。 ⑻身高：入院时 记录一次。 ⑼血压：入院当天记录一次，以后根据医嘱观察记录。体温单上每日可记录1次血压，需记录2次以上血压时，则记录在护理记录单上 ⑽页码：护理电子病例系统自动生成。 ; 临床护理文书书写与管理相关制度 体温单书写要求： 6、体温：住院伤病员一般采用腋表测温；10岁以下婴儿测肛温。 7、体温、脉搏测量次数 ⑴新入院伤病员2∕日连测3天，如体温正常改为1∕日（14:00）；专科疾病需观察体温者，按疾病常规和医嘱执行。 ⑵大中手术前一天2∕日；大手术后4∕日，中手术后 2∕日，连测7天，无异常时改为1∕日,。 ⑶一级护理4∕日，病情需要时遵医嘱测量。 ⑷发热伤病员：腋表体温37.1~37.5℃ 2∕日；37.6~38.5℃ 4∕日；38.5℃以上者1／4h；肛表体温38~38.4℃ 2∕日；38.5~39.4℃ 4∕日；39.5℃以上者 1／4h；口表体温37.5~37.9℃ 2∕日；38~38.9℃ 4∕日；39℃以上者1／4h；体温恢复正常3天后改为1／日。 ;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;责任制整体护理文书书写要求;;责任制整体