新生儿深部真菌感染诊治进展课件.ppt

广州市妇女儿童医疗中心 新生儿科 随着医学救治水平的提高、极低体质量儿存活率的上升，新生儿深部真菌感染已成为NICU中日益突出而广泛存在的问题，是发病率、病死率以及住院时间延长的重要原因。美国一项大宗的多中心研究报道，1981～1995年，新生儿念珠菌感染发生率由0.25%上升到2.85%，几近上升了11倍之多。(NICU于2007-1~2009-5月间共收治早产儿约1745例，发生侵袭性真菌感染21例，约占1.2%；) 真菌属于真核微生物，形态结构比细菌复杂，具有核膜并含有数个染色体的细胞核，而细菌没有核膜与细胞核，仅有染色体。真菌的形态有单细胞与多细胞两种类型，前者如酵母菌与类酵母菌；后者呈丝状称丝状菌，即一般统称为霉菌，有的呈二相性。真菌广泛存在于自然界中，特别喜阴暗潮湿的环境，白色念珠菌还是人皮肤、咽喉、消化道与阴道的正常菌群，在医源因素影响下带菌率随之增高，感染机会也增加。 真菌病一般分为浅部真菌病和深部真菌病。浅部真菌病是由浅部真菌感染浅表皮肤所引起的疾病，如头癣、体癣、手足癣，及甲真菌病和花斑癣等。长期以来浅部真菌是浅部真菌病的主要致病菌，但近年来非皮肤癣菌类真菌如念珠菌、曲霉菌引起的浅部真菌病也在逐渐增多。深部真菌病是由深部真菌感染人体内部器官引起的真菌性疾病，常表现为肺炎、中枢神经系统感染、黏膜及皮下组织、骨、关节、泌尿系统感染和败血症，危害较大且可危及生命。 新生儿时期的大多数真菌感染是由白色念珠菌和近平滑念珠菌引起的，其他菌属的感染也陆续出现报道，如热带念珠菌、光滑念珠菌、克鲁斯氏念珠菌以及吉利蒙德氏念珠菌等。近年来近平滑念珠菌感染呈上升趋势，但其预后较白色念珠菌感染乐观。一般来说，早期感染与白色念珠菌有关，而后期感染则多为近平滑念珠菌。有作者报道，近平滑念珠菌是真菌病患儿血培养及静脉导管中非常常见的分离到的菌株。 免疫功能低下 新生儿普遍易感，尤其是早产和低出生体质量儿，主要源于免疫功能发育不全。新生儿的皮肤黏膜较年长儿对外源性抗原有着更高的通透性，婴儿能够通过直接接触、间接接触或来源于胃肠道、皮肤、脐部和呼吸道的内源菌群获得感染，而其吞噬细胞功能在对抗外来物质、抗原的趋化、摄取功能方面均存在不足。（出生体重～2000g 18例，～2500g 3例） 免疫功能低下 免疫球蛋白的产生往往延迟，胎儿可通过母体获得IgG，但在妊娠6个月以前其量很少，9个月期间母体的IgG进入胎儿体内才非常活跃，胎龄32周的早产儿脐血含IgG＜4 000 mg/L。IgM不能通过胎盘，它的产生是由于胃肠道菌群刺激的结果，出生时正常血清IgM＜20 mg/dL（成人水平为750～～1 500 mg/L）。IgA也不能通过胎盘，因胎盘缺乏特异性结合点。大多数婴儿出生时不能测得IgA，所以新生儿极易患呼吸道和肠道感染性疾病。T淋巴细胞在出生时已具有抗感染功能。在新生儿补体系统中，经典途径的激活是较低的，网状内皮系统对循环血中内源性抗原的转移功能存在着某些缺陷。 药物的应用 抗生素可以造成菌群失调，特别是三代头孢菌素。 肠外营养和脂肪乳剂是早产儿发生医院获得性感染最重要的危险因素。 离体研究表明由于脂肪乳剂与活化的淋巴细胞白细胞介素2受体结合而导致对白细胞介素2的剂量依赖性抑制，脂肪乳本身也可能加速微生物的生长。肠内营养的延迟阻碍了正常黏膜结构的发育和胃肠道菌群的建立从而更利于潜在病源体通过胃肠道移生。 医疗器械使用 患儿使用气管插管、中心静脉导管以及某些固定装置：如雾化器、面罩、暖箱、蓝光箱、婴儿床、空调机等，均是发生感染的途径，导管相关性感染已被研究。 Saiman等的研究 胎龄＜32周； 曾有过念珠菌移生（特别是胃肠道移生）； 应用中心静脉导管； 曾使用静脉营养和脂肪乳剂； 5分钟Apgar评分＜5分； 气管插管7d； 休克或凝血功能障碍。 综上所述，新生儿深部真菌感染与低胎龄儿、极低体质量体质量、使用中心静脉导管、胃肠外营养、气管插管、以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调有关。发病时间约在住院3周左右。病原菌多为白色念珠菌，近年来近平滑念珠菌感染呈上升趋势，但其预后较白色念珠菌感染乐观。 深部真菌感染的临床表现是非特异性的，常与其他细菌感染或新生儿期的其他常见现象难以区别，如低体温、少哭少动、拒乳、呼吸暂停、高血糖、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因。 （精神反应减弱、呼吸暂停、腹胀呕吐、皮肤发灰或治疗困难、体重增长缓慢、酸中毒等症状，其中发热仅3例；） 类似于其他形式的感染，深部真菌感染的金标准依然是血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本结合临床表现。 血培养证据可靠但阳性率不高，特别对于早产儿。检出率是65%或更低，而且，血培养阴性也不能排