用药安全整改报告1ppt课件.pptxVIP

一例用药错误的护理思考 作者： . 警钟长鸣 整改效果 整改措施 原因分析 事件回顾 事件回顾 事件概述：护士在位病人输注抗生素（仙力素）前未做皮试。 事件回顾 事件描述： 整形外科患儿**，于2017年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥，做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素0.5g静滴 bid”,遂打印输液标签，回护士站等待工人取药，写术后记录。 事件回顾 13：30+18床液体输完，起身取输液器，与此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入了仙力素。 事件回顾 14：00接班护士发现该治疗牌未按规定填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问，故发现了此事件，立即更换生理盐水继续输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后继续输入该药。 事件回顾 为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒，整个过程家属不知情，无异议。 结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟发过敏反应，于2月27日治愈出院。 . 警钟长鸣 整改效果 整改措施 原因分析 事件回顾 事件分析 当事人分析： 当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周后，该护士正式独立上岗。 事件分析 当事人补充分析： 当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠佳，却未提出补休要求。 事件分析 当事人培训过程分析： 培训安排: 因该护士工作经历特殊，对病房工作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独立上岗日期延后了一周。 培训时段：该护士接触临床的培训时段为春节前，此期病人病房病人 事件分析 事发时情况分析： 当日手术 4台，中午术毕回病房2台，处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护士因多方催促而处于忙乱状态。 事件分析 术后医嘱分析： 常规情况下，医生会在术前准备日给出皮试医嘱，当日术毕临时用抗生素为非常规情况。 事件分析 药物准备： 护士为该患儿用药时药物并未取回，所用药物为其他病人该日下午的常规用药。“借药”现象的存在也是事件发生的重要原因之一。 事件综合分析 . 人 方法 管理 环境 漏做皮试 护士 病房与手术室存在差异 病人的催促打乱工作计划 困乏 病房工作不熟悉 性格特点：焦虑 病人家属虽参与了查对，但无医学常识 医生 术前准备不完善 查对不全面 工作安排无序 病房药品管理规定不完善 人力安排欠妥 药房管理疏漏 风险意识不足 事件要因分析 1）工作不熟悉；风险意识不足。 2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作 3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳 4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试 护 士 事件要因分析 1）工作安排欠妥； 2）未观察工作人员精神状态欠佳 3）病房药品管理无明确规定 管 理者 事件要因分析 未按常规及时完善术前准备医嘱； 在人力紧张的时段下 非常规医嘱 医 生 . 警钟长鸣 整改效果 整改措施 原因分析 事件回顾 整改措施 1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高年资每日下 班前对新入科护士的工作进行检查，护士 长抽查。 2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在新环境下的紧张情绪。 3.实行床位分管，组长督导的制度，对新护士进行提醒指导。 加强对新护士的督导 整改措施