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分级护理制度培训 分级护理制度 原则： 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患 者的情况变化进行动态调整。 护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供护理相关的健康指导 一级护理 指征： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 一级护理 护理要点： （一）观察患者病情变化，至少每小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单，特殊情况护理记录中予以体现。 （二）根据医嘱及患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 1、口腔护理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、头发护理早晚各一次、会阴护理和洗脚每日一次。 2、生活部分自理者予以协助。 3、根据患者病情，给予压疮、管路、跌倒的风险评估、风险告知，必要时给予监控。 （五）做好药物指导及观察患者反应，异常情况及时记录。 （六）提供护理相关的健康指导。 二级护理 指征：??? （一）病情稳定，仍需卧床的患者；??? （二）生活部分自理的患者。 护理要点： ??? （一）观察患者病情变化，至少每2小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单。??? （二）根据患者病情，测量生命体征；??? （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；??? （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；??? （五）提供护理相关的健康指导。 三级护理 指征：??? （一）生活完全自理且病情稳定的患者；??? （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点??? （一）至少每3小时巡视患者，观察患者病情变化；??? （二）根据患者病情，测量生命体征；??? （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；??? （四）提供护理相关的健康指导。 生命体征 定义： ——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 正常体温及生理性变化 定义： 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 成人体温正常范围及平均值 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0℃ （36.3~37.2） 肛温 37.5℃ 腋温 36.5℃ （36.5~37.7） （36.0~37.0） 体温过高——又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 临床分级（口腔温度） 低热 37.5~37.9 ℃ 中等热 38.0~38.9 ℃ 高热 39.0~40.9 ℃ 超高热 41 ℃ 异常体温 发热过程及症状 ②高热持续期 ③退热期 分为三个阶段： ①体温上升期 特点 表现 产热＞散热，体温上升。 皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升） 产热≈散热，体温维持在较高水平 颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少 散热＞产热，体温下降 大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退） 防止虚脱 热 型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热 体温过高病人的护理 病情观察： 测量体温： 1.高热病人每4h测体温一次。 2.体温恢复正常3d后改为每日2次。 3.物理降温30min后测体温1次。 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状， 发热的原因及治疗效果 1. 降低体温：采取药物和物理降温，较好的是物 理降温：T＞39℃冰敷 T＞ 39.5℃酒精擦浴 采取降温措施后30min后侧量体温 2.补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐 3.维持水电解质平衡：多饮水，每日不低于2500~3000ml，必要时按医嘱静脉补液 体温过高病人的护理 体温过低——体温低于35 ℃ 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷。 密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次、保暖措施：新生儿置暖箱中、做好抢救准备、病因治疗。 异常体温 体温测量技术 体温计的种类： 玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表 电脑数字式体温计：电子感温探头 可弃式