疾病诊断的正确表述ppt课件.ppt

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疾病诊断的正确表述ppt课件

疾病表述中的 科学性和逻辑性 疾病表述的复杂性 不同疾病有不同的临床表现,有 些十分简单明确,易于表述,易 于下结论,例如常见的上呼吸道 感染、大叶性肺炎、急性扁桃体 炎、急性胃肠炎等等; 有些病人可以同时罹患数种疾病,例如病人同时患有高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、白内障等等,这时就要同时列出第一诊断、第二诊断,甚至第三诊断。 有些疾病的表述相当复杂,既有解剖学变化又有病理生理紊乱,既有代偿功能失常又有合并症。造成诊断排序十分混乱, 例如常见的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺内感染、又有肺心病、心力衰竭、Ⅱ型呼衰,诊断复杂而使诊断排序容易出错;; 又如高血压病常常合并脑出血、中枢性呼衰、肺内感染而使诊断排序容易出错; 一些临床表现不是独立的疾病而是一些症状群或者叫“综合征”,常常因其严重性而误诊为独立疾病。例如,休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、颅内高压 等; 一些临床表现只是病理生理改变 常被误诊为独立疾病,例如心房纤颤、束支传导阻滞、高钾血症、低钠血症、酮症酸中毒 、三重酸碱紊乱等等。 凡在同一病人、同一时间有几种互不关联的疾病同时存在时,诊断应该作出第一诊断、第二诊断…例如 病人因突然头痛、意识障碍来就诊, 检查发现病人血压180/110mmHg , Glascow评分为5分、 CT见右基底节有大块高密度影, 空腹血糖检查连续两次分别为13.2 mmol /L,12.0mmol/L,,HbA1c 7.9%; 胸片检查发现右肺第二前肋间有2×1cm大小的片状模糊阴影。 第一诊断:高血压病、脑出血 第二诊断:Ⅱ型糖尿病 第三诊断:Ⅲ型肺结核 凡同一病人、同一时间、患同一系统、互为因果的疾病时,应该按照病理解剖、病理生理、代偿功能、合并症的顺序进行诊断。举例如下 风湿性心脏病(病因) 二尖瓣狭窄(病理解剖) 心房纤颤合并左束支传 导阻滞(病理生理) Ⅳ级心功能不全(代偿功能) 亚急性细菌性心内膜炎 (合并症) 我科临床诊断中的常常出现 错误表述(一) 呼吸衰竭 肺内感染 MODS 脑出血 高血压病极高危组 原发病应该是高血压病及脑出血,脑出血常常继发于高血压病,因此高血压病应该是第一诊断,脑出血属于继发性疾病应该是第二诊断; 但是,鉴于脑出血可以作为独立的疾病,而且在本例病人中,脑出血是危及生命的,是本次住院的主要原因,因此应该排序在第一位,高血压病可以排在第二位; 呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断,应该放在第一、第二诊断之后。 如下表述排 序是错误的 如下诊断排 序是正确的 我科临床诊断中的常常出现 错误表述(二) 呼吸衰竭 肺内感染 MODS 乙状结肠癌 原发病应该是乙状结肠癌,因此乙状结肠癌应该是第一诊断,肺内感染属于继发性疾病应该是第二诊断; 呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断,应放在第一、二诊断之后。 如下表述排 序是错误的 如下诊断排 序是正确的 我科临床诊断中的常常出现 错误表述(三) MODS 呼吸衰竭 感染性休克 弥漫性腹膜炎 弥漫性腹膜炎属于继发性疾病,常常继发于消化道穿孔。原发病应该是消化道穿孔,因此消化道穿孔应该是第一诊断,弥漫性腹膜炎应该是第二诊断; 呼吸衰竭、MODS、感染性休克等诊断是属于继发性疾病或病理生理学诊断。继发性疾病或病理生理学诊断,应该放在第一第二诊断之后 如下表述排 序是错误的 如下诊断排 序是正确的 在疾病的诊断排序上 应分清主次 不正确的排序 MODS; 肺内感染; 呼吸衰竭; 脑出血; 高血压病极高危组。 正确的排序 脑出血; 高血压病极高危组; 肺内感染; 呼吸衰竭; MODS。 正确的诊断表述一 风湿性心脏病; 二尖瓣狭窄; 心房纤颤合并左束支传导阻滞; Ⅳ级心功能不全; 亚急性细菌性心内膜炎。 正确的诊断表述二 慢性阻塞性肺部疾病; 肺动脉高压合并右心室肥厚; 肺源性心脏病; Ⅳ级心功能不全; 肺内感染; Ⅱ型呼衰 正确的诊断表述三 胃、十二指肠溃疡穿孔; 弥漫性腹膜炎; 脓毒败血症; 感染性休克。 正确的诊断表述之四 急性重症胰腺炎; 容量分布性休克; ARDS; 急性肾功能衰竭; 急性肝功能衰竭。 特别提醒 弥漫性腹膜炎、脓毒性休克等常常是继发性疾病,应该还有它的原发病,因此下诊断结论时应首先列出第一诊断,然后再列出第二诊断; 呼吸衰竭、MODS、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症等等属于综合征或病理生理诊断,应该放在第二个诊断之后。 病情经过的表述格式 病人主观感觉的变化; 病人客观体征的改变; 各种实验室、影像学及其他辅助检查的报告,特别是危急值的报告; 主管医生对病情的认识和分析; 上级医生的分析和嘱咐; 重

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