病例书写基本规范 ppt课件.ppt

* 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁 另立专页，主持人审阅、修改、签名 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗； （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 总结（一） 1、对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 3、初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 总结（三） 5、首次病程记录 病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划 6、日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 7、术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 总结（四） 8、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 9、会诊时间要求 常规会诊记录48小时内，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 10、麻醉记录 有具体项目要求 总结（五） 11、病危（重）通知书 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 总结（六） 12、时限 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：病危-1 病重-2 病情稳定-3 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依据不足 临床常见申请单、报告单的书写及注意事项 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人 危机值 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查