病例分析-泵功能衰竭、心肌损害和严重的心律失常.ppt

病例分析-泵功能衰竭、心肌损害和严重的心律失常 2014.2.25 王翔 病历摘要 患者男性，36岁，因双耳疼痛16天，皮疹6天入院。患者16天前无诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗，上述症状缓解。用药10天后，全身出现充血性皮疹，瘙痒明显，我院急诊考虑“药疹”，收入院。既往身体健康，否认心脏病史、过敏史。 检查 入院査体 ：BP100/70mmHg,全身布满红色斑丘疹，压之褪色，颈静脉无怒张，唇无发绀，双肺无啰音，心界不大，律齐，HR 86次/分，未闻病理性杂音，肝脾未触及，下肢不肿。 实验室检查 ：病毒学：乙型肝炎病毒表面抗原阴性，甲、丙、戊型肝炎病毒抗体阴性，巨细胞病毒 PP65 抗原阴性，单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性。免疫学：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性。 诊治经过 入院后按药疹，予琥珀酸氢化可的松400 mg/日静脉点滴，皮疹逐渐消退。人院4天后，患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位时明显。 体格检查：双肺可闻及散在哮鸣音。 辅助检查：血白细胞10.4×10^9/L，中性粒细胞占52.5%;肝、肾功能正常；心电图正常；胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常；动脉血氧分压67.9mmHg。 予左旋氧氟沙星200 mg，2次/日静脉点滴，氨茶碱250mg，2次/日静脉点滴，症状无缓解。 入院2周后，患者出现右上腹胀痛。 体格检查：颈静脉怒张，肝下界位于右锁骨中线肋缘下5 cm。 诊治经过 辅助检査：谷丙转氨酶9320 IU/L,总胆红素154μmol/L,直接胆红素94μmol/L, 凝血酶原时间28.2s，肌酐186μmol/L，肌钙蛋白I 43.6ng/ml;心电图示加速性交界性心律，频发室性早搏，心室率90~100次/分；入院2周后超声心动图示左心房、左心室扩大，左心室室壁运动普遍减弱，收缩功能重度减低（左心室射血分数29%），肺动脉压轻度升高（39mmHg），下腔静脉增宽；血流动力学监测示中心静脉压、肺毛细血管楔压明显升高（分别为26 cmH2O和21 mmHg），心输出量明显下降（3.12L/min）。 治疗方面，给予正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂控制心力衰竭，停用可能对肝脏有损害的药物，大量补充凝血因子。经上述治疗，中心静脉压降至10 cmH2O，心输出量无明显变化，室性早搏有所减少，肝下界回缩至右锁骨中线肋缘下1 cm，肝功能明显好转，肌酐、肌钙蛋白I降至正常。 病例特点 ①应用抗生素后出现皮疹；②阵发性呼吸困难；③低氧血症；④加速性交界性心律，频发室性早搏；⑤病情急骤进展，迅速出现心、肝、肾多脏器衰竭多脏器损害。 诊治思维 患者在应用头孢菌素类药物后出现全身充血性皮疹，瘙痒明显，予糖皮质激素治疗后皮疹迅速消退，药疹的诊断明确。但患者入院后出现阵发性呼吸困难，动脉血氧分压下降及多脏器功能衰竭，诊断作如下分析： 肺栓塞 ：患者呼吸困难、低氧血症、胸片示右下肺片状渗出影，需考虑肺栓塞的可能，但患者无肺栓塞的危险因素，以后的超声心动图表现、肺毛细血管楔压升高不符合肺栓塞。 诊治思维 心力衰竭 患者疾病初期出现呼吸闲难，根据患者的临床表现，需考虑过敏性哮喘、肺部感染和左心功能不全的可能。患者在皮肤过敏后短期内出现阵发性呼吸困难伴双肺哮鸣音，提示过敏性哮喘的可能，但患者出现症状时已接受4天大剂量糖皮质激素治疗，皮疹已消退，提示过敏已得到控制，出现支气管哮喘的可能性不大。患者在应用大剂量糖皮质激素 4天后出现呼吸困难，血白细胞高，右下肺出现片状渗出影，应考虑肺部感染的可能性，但血白细胞升高亦可为应用糖皮质激素所致，且经静脉抗生素治疗症状无明显缓解，不支持肺部感染的诊断。患者呼吸困难的症状与体位有明确关系，卧位时症状明显，双肺哮鸣音提示可能存在左心衰、心源性哮喘，最终超声心动图提示左室射血分数严重下降，肺毛细血管楔压明显升高、心输出量明显下降符合左心衰，患者以后又出现颈静脉怒张、肝脏肿大等右心衰。 诊治思维 多脏器损害 ：患者皮疹消退后病情急骤进展，迅速出现多脏器损害。①心脏：主要表现为左心衰，继之全心衰，严重心律失常，血清心肌标志物升高，左室射血分数明显降低；②肝脏：患者肝酶显着升高、凝血酶原时间明显延长，出现肝细胞性黄疸，提示严重的肝脏损害；③肾脏：患者的肾功能损害伴随全心功能衰竭出现。但患者既往身体健康，无肝、肾疾 病史，而此次发病急剧，存在全心功能衰竭，肝脏肿大，肝肾功能损害伴随全心功能衰竭出现，亦随心衰一度缓解而好转，因此患者的肝肾功能损害是继发于严重心衰，肾功能损害应考虑为全心功能衰竭所致肾脏血流灌注不足和肾静脉淤血所致，而肝功能损害应首先考虑为肝脏淤血所致。除皮