病例报告刘丽君河北大学附属医院ppt课件.ppt

Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病例报告 河北大学附属医院呼吸科 刘丽君 患者XXX，男性，65岁，农民。 主诉：慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴发热20天。 病情简介 病情简介 既往史：高血压病史20余年； 鼻炎病史10余年。 现病史：40年前患者“感冒”后出现咳嗽、咳痰、间断伴有喘息，经对症治疗后好转，此后上述症状常于感冒后和或寒冷季节发作，且逐渐加重，一直未系统治疗。近3年出现活动后气短，休息后症状减轻，日常活动受限，平地运动大约50米即出现气短症状。 2010年和2012年当地胸部CT均提示右下肺空洞样病变（薄壁空洞）。 病情简介 病情简介 现病史：患者于入院前20天因受凉后出现咳嗽、咳痰症状较前加重，气短加重，不能下地活动，并间断出现体温升高，最高达39℃，发热无规律性，发热时无寒颤、胸痛、腹痛及腹泻。2013年4月23日于徐水县人民医院就诊查胸部CT示：右下肺空洞，右侧包裹胸腔积液。于当地积极抗感染及对症治疗，患者病情无好转，为进一步诊治来我院，门诊以“COPD”收入我科。 患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。 T36.0℃ P102次/分 R22次/分 BP160/100mmHg 神志语利，卧位，呼吸较急促，口唇紫绀； 桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺明显，双肺散 在哮鸣音，右下肺少许湿罗音；心率102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾不大，双下肢指凹性水肿，神经系统查体无阳性体征。 体格检查 ?血常规：WBC 8.75×109/L;RBC 3.78×109/L; HGB110g/L;PLT 396.7×109/L; N% 78.8%;L% 12%;M% 6.45%； 辅助检查 ?尿常规：白细胞计数 12.7/μL;红细胞计数 14/μL 红细胞(高倍视野)2.52/HP; 上皮细胞计数 2.1/μL; 隐血2+； ?肝肾功能：未见异常。 ?ESR:120mm/h. 辅助检查 ?血气分析：PH 7.45；PCO2 52mmHg;PO2 58mmHg； HCO3-(AB)36.1mmol/L;TCO237.7mmol/L; HCO3-(SB)33.1mmol/L；SEB12.1mmol/L; BE 10.6mmol/L; SaO2 93%. ?乙肝定量：HsAg(-); HsAb 3.31mIU/ml HeAg(-); HeAb3.98PEIU/ml HcAb2.03PEIU/ml. 辅助检查 ? 痰标本：2次类酵母样孢子及假菌丝（-）; 3次抗酸杆菌（-）； 2次痰培养提示正常菌群生长 ? 胸 水：抗酸杆菌（-）；CEA2.32ng/ml； LDH 289.30IU/L；TP36.81g/L 白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/L ADA 12.00U/L； 李氏反应(+); PH值 7.1； 细胞总数 845×106/L； 有核细胞数190×106/L； 中性分叶核粒细胞82%；淋巴细胞 18%； 辅助检查 ? CEA 5ng/ml ? NSE 正常 ? 角质蛋白CYFRA21-1 正常 ? 真菌葡聚糖检测 正常 辅助检查 ?心脏彩超：右室内径：2.0cm； 右室流出道：2.8cm； EDD：5.2cm； EF：57%； 肺动脉压：28mmHg CT结果 2010.5.16 CT结果 2012.9.5 CT结果 2013.4.23 CT复查结果（抽