病例报告：休克,我们如何液体复苏.ppt

icu 休克，我们如何液体复苏 提 要 病例介绍 液体复苏的具体实施 液体复苏的困惑与思考 病例介绍 一般情况 朱某某，男，68岁，农民 主述 咳嗽咳痰伴发热1周 入院时间 8.23日11：40分 入院科室 心内科 病例介绍 现病史 该患者于一周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，呈黄白脓痰，较粘稠、难咳出，伴有畏寒、发热，但具体体温未测量，伴有胸闷、乏力，无明显胸痛，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，病后曾在沙溪镇医院输液治疗（具体用药不详），但病情无明显好转，后出现右季肋部疼痛，咳痰带血，伴有胸闷、气急加重，夜间不能平卧，由家属送本院诊治，在门诊查心电图提示：1. 窦性心动过速HR119次/分，2.频发室性早搏时呈连发，3.广泛前壁陈旧性心肌梗塞；胸片（228511）提示右肺感染性病变。 病例介绍 既往史 有高血压病史10余年，平时血压控制在140／95mmHg,3年前因“急性心肌梗死”到杭州上级医院做“PTCA+冠脉支架植入”术，术后坚持服用“阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他汀片”等药物，曾因“心功能不全”数次来我院住院。 否认糖尿病等疾病史；否认肝炎、结核等传染病史； 个人及家族史 无殊 病例介绍 急诊辅助检查 BUN17.9mmol/L ↑ （1.78~7.75mmol/L） Cr133 μmol/L（44~133 μmol/L ） K 3.8mmol/L，Na144.3mmol/L ALT48IU/L ↑ （0~45IU/L） AST55IU/L ↑ （0~50IU/L） 总胆红素：18μmol/L（2.5~20.5μmol/L） 直接胆红素：10μmol/L ↑ （0~7.0μmol/L） 间接胆红素：8μmol/L（2~17μmol/L） 病例介绍 急诊辅助检查 胸腹CT示“两肺渗出（部分实变），以右肺中叶、上叶为甚，两肺下叶轻度支气管扩张，双侧肺气肿，右侧局部包裹性胸腔积液。心脏增大，腹部未见异常”。 胸部CT 胸部CT 病例介绍 入院诊断 右肺炎 冠心病 广泛前壁陈旧性心肌梗塞 心功能Ⅲ级 病例介绍 治疗措施 哌拉西林他唑巴坦针4.5静滴 Q8H抗感染； 冠心病Ⅱ级预防氯吡格雷片75mg抗血小板、阿托伐他汀片20mg QN、厄贝沙坦片75mg QD； 改善心功能：根据情况使用强心、利尿、扩血管药物； 化痰、输液支持治疗 病例介绍 病情演变 11：40 入院，T:38.6℃,BP:130/90mmHg,P:120次/分，R:32次/分，患者自述忽冷忽热，吸氧下仍感气急，物理降温； 12：40 T:38.9℃，给予吲朵美辛栓1颗塞肛； 13：10 患者出汗明显，仍感胸闷气急； 19：00 T:36.0℃,BP:100/70mmHg,P:125次/分，R:30次/分，患者精神软，口唇发绀，吸氧下仍感气急，痰中带血丝 此刻抢救立即要实施的是什么措施？ 病例介绍 病情演变 22：30 T:36.0℃,BP:110/70mmHg,P:125次/分，R:32次/分，予心电监护，频发房早、室早，出汗多，气急 8.24 3：00 T:36.0℃,BP:105/65mmHg,P:121次/分，R:36次/分，患者精神极其软弱，呼吸急促，家属要求转院 3：50在救护车护送至急诊室时，患者突然意识不清，脉搏测不出，立即CPR， 心内科16h:入量1500ml 尿量380ml 出汗量400ml 病例介绍 急诊科处理 予以经口气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗 ICU会诊 建立静脉通道，积极液体复苏：急诊科1 h:入量1500ml 尿量50ml 出汗量50ml 支持对证处理 8分钟后心率恢复，病情基本稳定后4:50收入ICU 病例介绍 ICU查体 T:不升 P：135次/分 R：18次/分 NBP：100/42mmHg 神志不清，气管插管，机械通气，SPO2：95%，双侧双瞳，等大等圆，直径0.35cm，对光反射存在，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率135次/分，心音低，心律不齐，无明显病理性杂音，腹胀明显，胃肠减压为暗红色液体，肝脾肋下未及肿大，四肢皮肤冰凉，无浮肿，四肢肌力无法检测，病理征未引出。 病例介绍 入ICU辅助检查 留取痰、尿液、血液等标本培养及做药物敏感试验 血常规： WBC3.6×109/L↓N%.93.9↑PLT48×109/L ↓ 血气分析（FiO240%）： PH7.29 ↓ PaO252.2mmHg ↓ PaCO226.0mmHg ↓ SaO290% ↓ BE-12.7mmol/L ↓乳酸13.8mmol/L↑血氧合指数（PaO2/FiO2