病历书写中常见问题ppt课件.ppt

急诊绿色通道流程图 急诊患者（自行来院或120急救送来的患者） 急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生 （医生立即接诊查看患者、处置、评估、下达医嘱、护士核对执行 （以上流程要求在10分钟内完成） 急诊绿色通道人员护送 至医技科室优先检查，后补缴费 经评估生命体征平稳患者 送入急诊抢救室或相关科室 抢救室抢救，护士电话通知 相关科室急会诊 检查结果送至急诊首诊医师 经评估患者病情危重 视病情直接送入手术室或 ICU病房 专科住院治疗 医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体 情况决定患者去向做好记录、签字等工作 急诊留院观察 离远观察、复诊 急诊绿色通道的要求 　 1.进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。 2.在确定病人进入绿色通道后，需要请相关专业医生紧急会诊的，接到急会诊通知，在医院医疗岗位的医生5分钟内到达现场. 3.进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限: 　①病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告。 ②超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告。 　③检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告，60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。 　 　 急诊绿色通道的要求 4.手术室在接到手术通知后，应在15分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场。急诊抢救手术要求在病人到达急诊科后1小时内开始。 5. 病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定向患者、家属、委托人完成知情同意告知。 7. 抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱 病历书写中常见问题 酒泉市人民医院质控科 何斌 主诉、现病史书写 主诉不能导致第一诊断 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 现病史的注意事项 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; 描述确切恰当，不照搬患者的言词; 有鉴别诊断资料; 凡意外事件应详细客观记录; 与现病有关的疾病，应包括在现病史中, 体格检查中常见错误 有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值 诊断中常见的问题 “血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 关于诊断 诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列 不要遗漏诊断 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 以某症状待查，需注明1～2个可能性的诊断 临床诊断的种类、内容与格式 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭 不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 合并症 实验室及辅助检查结果 入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 如系外院所作检查，注明医院名称 重要检查（如病理报告）要详细记录 病历摘要 简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜 知情同意书 适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者 输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书 同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存 非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书 病程记录中常见问题 病历记录有前后矛盾的情况 首次上级查房无诊治分析 重要治疗检查无分析（特别是危机值处理） 明显的大段拷贝 病程录打印不及时、不按规定时限完成 病程录明显拷贝 手术病历常见问题 术前缺主刀医生查看病人的记录 手术指征不明确 术前讨论流于形式无内容 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完 成 手术名称不一致 输血病历中常见问题 1、病案首页 2、输血同意书 3、输血病程记录 4、血液交叉配血报告单 5、输注血液/血液制品安全记录单 病案首页存在问题 病案首页中有缺项，未能如实填写患者血型（ABO血型、R