病历书写基本规范例题解析ppt课件.ppt

手术安全核查记录应由（???）三方核对、确认及签字。?(多选题) A、手术医师?? B、器械护士? C、巡回护士???? ?D、麻醉医师? 答案：ACD（错误答题人数5/31)? 病历书写基本规范（2010） （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（??） ? A、出院前24小时??? ??B、出院后24小时???? ?C、出院后48小时???? ??D、出院后72小时? 答案:B（错误答题人数8/31)? 病历书写基本规范（2010） （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 下列哪些内容应另立专页书写（?） (多选 题）? A、会诊记录? ?B、?麻醉记录?? ?C、有创诊疗操作记录 ? D、术前讨论记录 ?E、出院记录???? 答案：ABDE（错误答题人数19/31)? 病历书写基本规范（2010） （二十五） 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。 1、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，（输血前） 2、输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。 （输血后） 3、输血后24-72h小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；（输血24-72小时） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等； 5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况. 病历书写基本规范（2010） 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。长期医嘱可停止，但不能取消。 长期医嘱的内容及顺序： 1.专科护理常规及分级护理， 2.重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等） 3.饮食 4.特别记录（如出入量、定时测血压等） 5.治疗医嘱（口服药、肌注药、静推药、静脉输液药等） 重要提示： 患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。重新开写转入、术后、产后医嘱。 重整医嘱时，书写重整医医嘱的时间，医嘱内容栏内书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。 病历书写基本规范（2010） 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 谢谢 病历书写基本规范例题解析 入院记录格式及书写要求