病历书写规范newppt课件.ppt

病 程 记 录 一、首次病程记录 1、首次病程记录书写时间应具体到小时，急诊病历首次病程和病危病历日常病程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断”的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊断不明确的写“鉴别诊断”。 二、书写时限 1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程； 2、病重患者，至少2天记录一次病程； 3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。 病 程 记 录 三、上级医师查房记录 是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步的诊疗意见的记录。 病 程 记 录 四、疑难病例讨论 凡遇危重病例入院5天未明确诊断，普通病例入院10天未明确诊断，或疗效不佳的病例，均应进行疑难病例讨论。包括科内会诊讨论及院内会诊讨论。不能以单纯的主任查房记录代替。 病 程 记 录 病历书写规范 干部二科 李琛 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要