病历书写的概述ppt课件.ppt

医疗文书书写 宜宾市第二人民医院 刘盛君 医疗文书的概念 是医务人员对临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。 包括病历、各种检查申请单、报告单、处方等。 病历书写的概述 宜宾市第二人民医院 刘盛君 病历的概念和作用 概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历的作用 1、医疗 疾病、治疗的记录 回顾、评估的依据 2、教学 教学资料、生动教材 3、科研 临床研究的主要素材 4、医院管理 病历资料分析 为管理提供依据 5、防病 通过病历分析为落实防病提供依据 6、法律 医疗事故、纠纷的法律依据 病历书写的统一名称 1、病历：同上 2、门诊病历 3、急诊病历 4、急诊观察病历（急诊留观记录） 5、住院病历 6、病案 7、入院诊断 8、病程记录 9、交接班记录 10、转科记录 11、阶段小结 12、出院记录 13、死亡记录 14、手术记录 15、手术同意书 16、麻醉同意书 17、输血同意书 18、诊疗意见 采集病史和体格检查 采集病史的注意事项 : 医师必须通晓各种疾病可能出现的症状； 询问病史必须有同情心，态度庄重、和蔼、自然，对病情必威体育官网网址，问诊最好没有第三者在场； 病史最好患者自述，从患者信息中获取较为具体确切的信息； 彻底理解患者自述中的名词，对方言、土语的意思需弄明白； 询问病史时，特殊患者（婴幼儿、神志不清、精神失常等患者）可请家属、接触较多的亲友、同事叙述 体格检查的注意事项 仔细观察患者全身情况，观察患者的性格特征、神志状态、言语思维等，明了病情的轻重缓急； 对患者做周密、系统的全身检查；检查时应客观、严谨、科学、细心，力求完备；检查环境需相对安静、温暖、照明充足，注意保护患者隐私； 检查态度庄重、动作轻柔、迅速准确有序； 体格检查中除注意阳性体征外，还需注意与疾病相关的阴性体征。 病历书写的规定 完整住院病历 住院病历 时间规定 书写规定 质量规定 格式规定 几点注意事项 完整住院病历及住院病历 完整住院病历 完整住院病历格式； 完整住院病历由实习医师、进修医师和低年级住院医师书写,书写后的完整病历，需经住院医师审查修改签字后入病案； 住院病历 住院病历是完整病历的缩影，要求简明扼要、重点突出，能反应疾病的全貌，由高年资住院医师以上职称者书写。 时间规定 患者入院后查看患者，询问病史，最长不超过20分钟； 完整住院病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院后24小时内完成。 急诊患者要立即写病历，如抢救不能完成时，应及时写首次病程记录，待病情容许后完成住院病历，但不应超过24小时。 上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。 书写规定 病历应用钢笔书写，词句应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，标点符号正确，不得涂改或粘贴； 一般项目准确详细（年龄、职业等）； 病历除无正式译名的病名、药名外一律用中文书写； 书写病历时应运用医学术语，避免用方言、土语；主述一般不直接引用诊断名称； 住院病历中入院诊断不能笼统的写“发热待诊”“昏迷待诊”“腹痛待查”而应将可能性较大的诊断名称或需要待排的疾病，按主次先后排列书写。 质量规定 住院病历甲级病历率≥90%，无丙级病历； 患者入院24小时没有完成病历书写，没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后小结、麻醉记录者不得评为甲级病历，一律定位丙级病历； 格式规定 新印的病历等各种表格均按统一标准印制 扩大表格病历范围； 家庭病床患者的病历应按住院病历格式、内容书写； 各级医师应签名完整，冠以专业技术职务，签名应工整、清晰可认。 进修医师可给予处方权，按住院医师书写完整住院病历和住院病历。 病案首页应按卫生部统一格式、统一内容填写。 几点注意事项 严格保持病历的“三性”及真实性、客观性、及时性； 病历内容应前后保持一致； 入院诊断应能反应患者所患的全部疾病，保持其完整性； 如果患者同时患有多个疾病，则应分清主次 小结 本次授课主要讲授病历书写的意义作用、书写的相关规定，通过本次课同学们需熟悉病历书写的统一名称，病历书写的相关固定，了解采集病史、体格检查的注意事项等。预习病历书写种类和内容。 思考题： 病历的主要作用有哪些？ 熟记各种医疗文书的名称。 病历书写的主要规定有哪些？ 返回 出院记录返回 返回 输血同意书返回 出院记录返回 返回 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足