病历书写规范中的执行疑难ppt课件.ppt

病历书写规范执行中的疑难 暨南大学第二临床医学院 （深圳市人民医院） 王新民 M.D. 减负理念 重复劳动：临床科室的会诊讨论、死亡讨论、抢救记录等 新收急诊手术病人要求独立的首记、术前小结、术前上级医师查房记录 建议改记录本为登记本、同一时间病记可以合并等 病史 主诉与现病史的符合 绝经女性的月经史 病史确认 诊断疑难 初步、入院诊断 主要、次要诊断 补充诊断、修正诊断、最后（出院）诊断 诊断符合的判定 鉴别诊断 24小时入院、出院（死亡）记录 与首次病程记录的关系 24小时入院死亡记录与抢救记录的关系 病程记录的时间计算 新入院连续3天病程记录的时间计算 专科连续3天病程记录的时间计算 术后3天连续病程记录的时间计算 三级医师查房 三人三级 主治医师查房记录 副主任及以上医师查房记录 术前讨论的病例确定 疑难病例（C型） 手术分级管理规定医疗机构按常规所能进行的顶级手术 病人的其他情况大大增加手术风险者 手术安全核对 麻醉设备 手术器械清点 植入物取出的核对与处理 核对者签名 直送手术病人的医疗文件 入院时间 无术前医嘱 病史应止于术前 手术室外小手术的医疗文件要求 建议按操作处理 以下记录建议不作要求 麻醉记录单及麻醉随访记录 术前小结 术后连续3天病程记录 不辞而别病人的处理 按自动出院处理 医生根据病情在规定时间内返院 第一次记录 规定时间到期未返者再次通知自动出院 第二次记录 复式记录构成具有法律效应的证据 其他病历记录问题 非法修改的扣分 异常检验结果的判定 出院后回报的检查报告单处理 再次住院病历的书写时机 病人信息（如年龄计算） 手术时间 死亡时间 出院时间 医嘱疑难 抢救的定义 高热与抢救 Ι级护理与病重 病重与抢救 Ι级护理与抢救 药品通用名、商品名、分子式、剂型 下达者和执行者的签字 书写错误的处理 处方疑难 处方调剂的双人把关问题 处方颜色与电子处方 药品通用名的使用 药品总量计算——提倡能够销售的最小包装单位 处方的效期 大处方的判定 特殊处方的排序 对深圳市示范处方正文及广东省处方格式的理解 Cap. Ranitidine 0.15×1盒 Sig. 0.15 Bid Tab. Vit. Bco. 1瓶 Sig. 1片 Tid 多潘立酮片(合资）10mg×1盒 Sig. 10mg Tid(a.c.) 罗红霉素胶囊 0.15×1盒 Sig. 0.15 Bid L-谷氨酰胺哌仑酸钠颗粒0.67×1盒 Sig. 0.67 Tid 第三版处方正文底线示范一 第三版处方正文底线示范二 DC 签章 Inj. Novolin 30R 400ü × 1支 Sig. 8ü、6ü 早、晚餐前 H 0.25%氯霉素眼水 8ml ×2支 Sig. 点眼 q3h Inj. NS. 500 ml iv. drip. Cefazolin4.0 Qd×3 四环素眼膏 2.5 × 1支 Sig. 涂眼 QN 消渴丸 1瓶 Sig. 5丸 Tid 第三版处方正文底线示范三 Inj. PG 80 万ü × 6支 Sig. 80万ü im q12h AST（ ） Inj. Vit. B1 100mg m qd Vit. B12 500μg ×3天 普通处方样式 深圳市人民医院处方笺 费别： □公费　□自费　 □医保　□其他 医疗证/医保卡号： 处方编号： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 临床诊断： 开 具 日 期： 年 月 日 住址/电话： Rp 医 师： 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师：  急诊处方样式 急 诊 深圳市人民医院处方笺 费别： □公费　□自费　 □医保　□其他