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病历常见问题及质量评定标准ppt课件
1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录单 3、缺手术记录 4、缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录等) 5、两项乙级项目 6、病历评分在75分以下 导致丙级的单项缺陷 * * 重庆医科大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 蒲 鹏 2013年9月5日 病历常见问题及质量评定标准 完整住院病历结构图 初步、修正诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 知情告知谈话记录 个人、家族史 现病、既往史 病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划 上级医师查房记录 辅助检查资料 病情变化治疗记录 查房记录 病情讨论记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡记录 主 诉 入院告知谈话记录 术前知情同意 术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知 主 要 内 容 病历书写常见问题 首页、现病史与日常病程记录 病历质控标准 第一节 病历书写常见问题 1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全,有诊断、无体征、也无病史 、内容和格式不符合规定 1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断 二、遗漏 5.病程记录不及时,病情变化不作分析,重要的医嘱更改不作原因说明 6.抢救记录笼统,比如具体时间、人员及相应医嘱 7.各种签名遗漏 常见错误如下: 1.病状类;…发烧…(发热);吐血(呕血或咯血)吐痰(咳痰)吐酸水(反酸)拉肚子(腹泻)等 2.体征类:皮肤发黄(皮肤黄染)驼背、罗锅(脊柱后突)虫牙(龋齿) 3.检查类:照光(X光检查)验血(应写具体项目)脑积水、胸水检查(脑积液、胸腔积液检查)等 三、使用非医学术语 句号与逗号混淆 或一逗到底 或一个完整意思未表达完就给句号 逗号与分号混淆 引用药名和病名不加引号,乱用省略号 四、标点符号错误 五、日期时间书写错误 六、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴,不作眉批 七、眉栏空白或填写不全 住院号、页次、病室、床位 八、各种同意书无签字 第二节 首页、现病史与日常病程记录 首页常见错误分析 1.项目漏填、错填、填写不当 如药物过敏、病理诊断;抗体检测;尸检 2.首页、入院记录、三测单入院时间不符 3.出院诊断标记错误 4.抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致 5.尸检 非死亡病例,尸检错填“是”、“否” 现病史常见错误 1.现病史与主诉脱节 2.原发病诱因不当或过简 3.主要症状描述不明确或不全 4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详或过繁 5.伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏 6.现病史全部抄录门诊病历或外院病历记录 7.一般情况书写错误或不全 1.病情变化 (1)自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化 (2)原有症状、体征的变化及新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义 2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见 3.所采取的诊疗措施及效果 4.医嘱更改及理由 日常病程记录的正确记录 5.会诊意见执行情况 6.向患者及其亲属告知的重要事项 7.对现病史和其他方面的补充资料 8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依据和修订诊断的探讨 9.诊疗操作的经过情况 10.介入后创口愈合情况及患者恢复情况 11.记录法定传染病的疫情报告情况 (三)病历质控标准 三级综合医院要求:甲级病案率≥90% 无丙级病案 总分100分,≥90分为甲级 75—89.9分为乙级 <75分为丙级 有两项可判为乙级的单项缺陷,则合并为丙级 某些单项缺陷即可判为丙级 评分说明 1、病历评分75—89 2、传染病漏报 3、首页出院诊断未填写 4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名 5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 6、缺必要的专科或重点检查 7、抢救病历缺抢救记录 8、缺有创诊疗操作记录 乙级病历的标准 9、 无转出、转入记录 10、缺死亡讨论记录 11、影响诊断与治疗的阳性结果,无相应的处理和记录 12、择期手术缺术前小结 13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论 14、缺手术安全核查制度 15、缺出院(死亡)记录 16
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