病历书写规范的解读ppt课件.ppt

Company Logo 一重时间二重数； 三重签字与医嘱； 证明文件也关键； 每次沟通要记录； 规范检查多服务； 做到记到不耽误； 查房讨论要详尽； 证据意识牢记住。 Company Logo 纠缠焦点： 患方对省级医疗事故鉴定结论仍不服，指出医方应承担全部责任。理由有（1）省级鉴定专家组未就患方提出的阑尾炎切除术后不可能并发胰腺炎的观点做出说明；（2）甲医院在对患者进行阑尾切除术时，没有按照规定在关腹前将0.5％甲硝唑100～200ml倒入腹腔；（3）甲医院在术中处理阑尾系膜血管时没有按规定加贯穿缝扎一次；（4）甲医院提供的2000年2月20日的CT报告单系伪造，因为这张报告单没有CT编号； Company Logo 纠缠焦点： （5）甲医院2月6日入院录第二页，诊断一栏：“补充诊断：急性胰腺炎，张某某，2000年2月12日”字样非张某某医师笔迹，要求笔迹鉴定；（6）甲医院2000年2月12日编号为0014368检验单，结论腹液淀粉酶为1080索氏单位。患方认为此张检验报告系甲医院事后编造。理由是同月11日检验单编号为0009684，同月14日检验单编号为0009669，而同年2月12日检验单编号竟然是0014368，相差近5000号。（7）此外，某些检验单上，送检者是李某某医师，检验者也是李某某医师，那么李某某医师究竟是医师还是化验员。 Company Logo 3.22 术后首次病程记录 1.术后病程记录另立专页，横行中“术后记录” 2.术后首次病程记录，术后即刻书写。 3.术后病程记录连续记录3天，以后按病程记录要求记录。 4.内容上注意：术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、伤口愈合情况及拆线日期等应在病程记录中反映。 Company Logo 3.22 出院记录 and 死亡记录 1.均有专门格式 2.均要求在24h内完成 3.死亡时间具体到分钟 4.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）不能省略 5.出院时的情况记录、出院医嘱要具体，客观 6.死亡诊断，忌出现“心肺功能衰竭”等 Company Logo 3.22 关于手术的医疗文件总结 术前小结 手术审批备案（容易忽视） 术前讨论记录 麻醉前访视记录 麻醉同意书、手术同意书、授权委托书 麻醉前小结（江苏版规范要求） 手术安全核查表、麻醉记录、手术记录 手术清点记录 麻醉后访视记录 术后病程记录 一般有11项内容 Company Logo 3.22 护理记录 1.手术清点记录：巡回护士、手术器械护士 2.病重（病危）患者护理记录，记录时间具体到分钟。 实际包括：特殊病人、特殊治疗（化疗）、病情重大变化、一级护理等情况 内容：根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。 删除了一般护理记录 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 Company Logo 3.23~3.26 各种同意书 1.手术同意书 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》、《省卫生厅关于进一步加强医疗机构临床用血管理的通知》 4.特殊检查、特殊治疗同意书（胸穿、腰穿、腹穿等同意书，化疗同意书） 5.自费药物同意书等 注意：授权委托书（无、签字不全、无身份证复印件） Company Logo 3.23~3.26 各种同意书 医患沟通记录 Company Logo 3.27 病危（重）通知书 1.首次专门要求 2.告知人：经治医师或值班医师 3.被告知人：患者家属（患方），签字，授权委托？（视情况） 4.一式两份，一份交患方、一份归病历中保存 可要求一式三份，最后一份交医务科，随时掌握全院病重病人的情况。 5.样式：未统一（省中医病历书写规范已经统一样式） Company Logo 3.28 医嘱 1.分为长期医嘱和临时医嘱 2.每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱下达时间记录具体到分钟。 3.不得涂改。红笔取消 4.抢救医嘱在抢救结束后，即刻据实补记。 5.2007年5月1日起施行的新《处方管理办法》第二条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（医嘱必须符合处方书写的一般规定） 2010年3月起开展处方点评《卫生部医院处方点评管理规范 》 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 3.29