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病历及处方书写规范2014-9ppt课件
死亡病历 死亡记录内容 1.一般项目:姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间(到分钟)等。 2.入院情况:包括症状、体征、辅助检查结果。 3.入院诊断: 4.诊疗经过:住院后病情演变和治疗经过,病情突然恶化的具体时间,病情恶化后抢救经过,上级医师指导抢救措施及其他科室会诊的意见,临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。另外,也要记录亲属何人在场及其意愿等。 5.死亡原因: 6.死亡诊断:应以主管的主治医师审核决定为准。 7.医师签名:要求有住院医师及上级医师双签名。 死亡记录的规范要求 1、内容和格式要求同出院记录; 2、注意要点: ⑴死亡病例是重点检查和考核的重点; ⑵及时完成死亡记录,医学术语使用准确; ⑶重点记录死亡前的抢救过程,与病程记录保持一致,对临终前放弃抢救治疗的患者,需要说明,并完成相应的认可签字; ⑷注意死亡原因的记录,尽量与死亡讨论保持一致,注意上级医师的意见表达尽量准确,死亡诊断与入院记录的(最后)修订诊断及首页的记录保持一致。 死亡病例讨论记录 1.是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 2.对每个死亡病例均要求有死亡讨论,根据病情可简可繁。主要对患者疾病诊断和病情发展、重点分析死亡的原因和影响因素 3. 内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者及主持人签名等。 另起一页, 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成. 内容包括:入院日期、出院日期、共入院天数 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 (住院医师管床须有上级医师签名确认)。 出院记录格式 姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否: 地址: 入院日期: 出院日期: 共住院 天 入院情况:主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 入院诊断:西医诊断:诊断要用全名称。 中医诊断:病名(证型) 诊疗经过:入院辅助检查结果;简要的诊疗经过;主要的治疗用药名 称、疗程、用量等,特殊药物或放射治疗,要注明药名、 总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法等 出院诊断:西医诊断:诊断要用全名称。 中医诊断:病名(证型) 出院情况:出院时的症状、体征及辅助复查结果。 出院医嘱:出院带药服用方法及要注意事项。 上级医师签名/住院医师签名 住院病案首页 《国家中医药管理局关于修订印发住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 病案首页占5/100分 要求:各项目填写完整、正确、规范 首页医疗信息未填写(空白) 0.5分 /项 ; “住院病历质量评价用表” 终末病历评价总分100分, 甲级病历90分 乙级病历76-90分 丙级病历≦75分或出现单项否决项之一者 病历书写质控管理目标? 总体目标? ?????严格执行病历质控标准,对运行病历及归档病历的甲级率≥90%,乙级病历率控制在10%以内,丙级病历控制在零,对单项否决为丙级的病历控制为零。 陕西省卫生厅“住院病历质量评价用表”单项否决-丙级病历条件43项(1) 1、病历质量评分≤79分。 2、病历中存在以下重大缺陷之一者,判定为丙级病历: (1)首页医疗信息未填写(空白); (2)漏报传染病; (3)缺入院记录或由实习医师代写(含24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录),缺上级医师签字; (4)入院记录未在24小时内完成; (5)入院记录缺初步诊断; (6)首次病程记录8小时内未完成; 丙级病历标准(2) (7)首次病程记录缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划; (8)抢救记录中缺上级医师姓名、职称; (9)抢救记录内容有缺陷; (10)手术记录未在术后24小时内完成; (11)缺死亡前抢救记录; (12)交(接)班记录未在24小时内完成; (13)缺交(接)班记录; (14)缺主治医师48小时内首次查房记录; 丙级病历标准(3) (15)缺转出(入)记录; (16)危重病人缺高职人员查房记录; (17)缺死亡
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