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病史采集及常见症状ppt课件
职业医师考试 第一站 病史采集与病例分析 病史采集 题目:简要病史 问诊内容: 一、现病史 (一)根据主诉及相关鉴别问诊(8分) 1、发病的病因、诱因:受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。 2、主要症状的特点:主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、 缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。 病史采集 问诊内容: 一、现病史 (一)根据主诉及相关鉴别问诊(8) 3、伴随症状:在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状 。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。 4、一般情况:病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。 (二)诊疗经过(2分) 1、是否到过医院就诊?做过哪些检 查?如血常规、肝肾功能、胃镜 、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况,疗效如何? 二、相关病史(3分) 1、有无药物过敏史;外伤手术史、急 慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、 冶游史等。 2、有无与该病相关的其它病史:有无类 似发作史,有无xx病史、有无xx家族 史,必要时女性病人应询问月经史, 婴幼儿询问喂养史等。 三、问诊技巧 2分 举 例 简要病史:男性、34岁,反复上腹疼 5年,呕血、黑便2天。 问题:你作为住院医师,请围绕以上简 要病史询问现病史及相关病史。 一、现病史 (一)根据主诉及相关鉴别问诊 1、发病诱因:有无饮食不当、饮酒、服用 药物如 NSAID药物和激素和精神刺 激等诱因; 2、上腹痛最明显的部位和范围,疼痛的性 质和程度,是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧,其因素是 什么(如饮食、药物等)。 一、现病史 (一)根据主诉及相关鉴别问诊 3、呕血、黑便的情况:次数、量、颜 色和性状等。 4、伴随症状:有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。 5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、 大小便及体重变化等。 一、现病史 (一)根据主诉及相关鉴别询问 (二)诊疗经过: 1、是否到过医院就诊?做过哪些检 查?如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况:是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等,疗效 如何? 二、相关病史 1、药物过敏史; 2、与该病相关的其它病史: 既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病,肝脏及 胰腺疾病等病史;有无烟酒嗜好; 有无胃癌等家族史。 病例分析 答题内容: 一、诊断与诊断依据 初步诊断: 主诊断:1、要求全名诊断。包括病因,病 理解剖,病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。 2、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。 副诊断:写出简要的诊断依据。 病例分析 答题内容: 一、诊断与诊断依据 诊断依据: 1、性别、年龄,起病情况,病程长短,特 殊病史; 2、症状; 3、体征:包括阳性体征和主要阴性体征; 4、实验室及器械检查结果。 答题时应注意,若有多个主诊断,则每个主诊断下,均应分别对应写出诊断依据。 病例分析 答题内容: 二、鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名,不要求写出鉴别诊断的理由。 病例分析 答题内容: 三、进一步检查 1、确立主诊断的检查项目 2、排除鉴别诊断的检查项目
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