病史采集及常见症状ppt课件.ppt

职业医师考试 第一站 病史采集与病例分析 病史采集 题目：简要病史 问诊内容： 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分） 1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。 2、主要症状的特点：主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、 缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。 病史采集 问诊内容： 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8） 3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状 。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。 4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。 （二）诊疗经过（2分) 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃镜 、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史（3分） 1、有无药物过敏史；外伤手术史、急 慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、 冶游史等。 2、有无与该病相关的其它病史：有无类 似发作史，有无xx病史、有无xx家族 史，必要时女性病人应询问月经史， 婴幼儿询问喂养史等。 三、问诊技巧 2分 举 例 简要病史：男性、34岁，反复上腹疼 5年，呕血、黑便2天。 问题：你作为住院医师，请围绕以上简 要病史询问现病史及相关病史。 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊 1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用 药物如 NSAID药物和激素和精神刺 激等诱因； 2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性 质和程度，是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧，其因素是 什么（如饮食、药物等）。 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊 3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜 色和性状等。 4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。 5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、 大小便及体重变化等。 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别询问 （二）诊疗经过： 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况：是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等，疗效 如何？ 二、相关病史 1、药物过敏史； 2、与该病相关的其它病史： 既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及 胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好； 有无胃癌等家族史。 病例分析 答题内容： 一、诊断与诊断依据 初步诊断： 主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病 理解剖，病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。 2、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。 副诊断：写出简要的诊断依据。 病例分析 答题内容： 一、诊断与诊断依据 诊断依据: 1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特 殊病史； 2、症状； 3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征； 4、实验室及器械检查结果。 答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。 病例分析 答题内容： 二、鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。 病例分析 答题内容： 三、进一步检查 1、确立主诊断的检查项目 2、排除鉴别诊断的检查项目