病史缮写方法与技巧ppt课件.ppt

死亡记录（一） 包括死亡记录及24小时内入院死亡记录 要求： 患者死亡后24小时内完成 经治医师书写，主治医师审签 准确记录病情恶化的时间及病情发展过程 详细记录抢救经过，用药情况 家属拒绝抢救要记录清楚并请家属签字 时间记录要清楚、确切、完整 死亡记录（二） 记录内容： 死亡记录 一般情况与入院时情况 入院时间；死亡时间 入院时情况及治疗经过 病情恶化及抢救死亡经过 死亡原因 最后诊断(死亡诊断) 死亡记录（三） 24小时内入院死亡记录 病人住院后不足24小时死亡可书写24小 时入院死亡记录 经治医师书写，主治医师审签 内容同死亡记录 入院诊断/死亡诊断 转科记录 现住科别： 病房及床号： 欲转往科别 病房及床号姓名： 男、女 年龄 籍贯 门诊号码： 住院号码入院日期： 入院科别 前曾由 科转入本科入院主诉：病史摘要：（包括主要体征与化验）本科主要诊断次要诊断并发症： 已施行手术：本科已予治疗摘要经你科 医师会诊决定转入 科转科诊断：转科目的： 填写记录医师：（实习或住院医师） 批准转科医师：（住院总或主任医师） 转科日期： （急诊转科，须写时刻） 会诊记录（一） 会诊申请 请会诊时间 简要阐明患者病史、体征及诊疗情况 欲请会诊科室 会诊理由与目的（需要解决的问题） 会诊记录（二） 会诊意见（会诊医生书写） 会诊时间 在已知病史的基础上有无新的病史及体征 查体及辅助检查 印象诊断 提出下一步检查及处理意见 病历讨论记录（一） 疑难病历讨论 要求：对时间范围内诊断困难、治疗效果 不好及复杂危重病例进行讨论 主持人资格 参加人的姓名、职称或职务 不能只记录综合意见 存放在病案中保存 （1） 病历讨论记录（一） 疑难病历讨论 讨论时间 讨论地点 参加人 讨论内容（详细记录每个人的讨论发言 不能只记录综合意见） 总结 （2） 病历讨论记录（二） 死亡病历讨论 要求；每一例死亡病例均要在进行讨论 并记录 讨论时间与地点 主持人资格 参加讨论人员姓名、职称或职务 讨论内容不能只记录综合意见 总结 （1） 病历讨论记录（二） 死亡病例讨论 内容：病历介绍 病情恶化原因 疾病诊断是否清楚 死亡原因及抢救措施的分析 诊治抢救过程中的突出事例 国内外对本病在诊治上的先进成果 和方法 （2） 病历讨论记录（三） 手术前病历讨论记录 要求：对病情较重患者或手术难度较大的 手术必须进行手术前讨论 主