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病史缮写方法与技巧ppt课件
死亡记录(一) 包括死亡记录及24小时内入院死亡记录 要求: 患者死亡后24小时内完成 经治医师书写,主治医师审签 准确记录病情恶化的时间及病情发展过程 详细记录抢救经过,用药情况 家属拒绝抢救要记录清楚并请家属签字 时间记录要清楚、确切、完整 死亡记录(二) 记录内容: 死亡记录 一般情况与入院时情况 入院时间;死亡时间 入院时情况及治疗经过 病情恶化及抢救死亡经过 死亡原因 最后诊断(死亡诊断) 死亡记录(三) 24小时内入院死亡记录 病人住院后不足24小时死亡可书写24小 时入院死亡记录 经治医师书写,主治医师审签 内容同死亡记录 入院诊断/死亡诊断 转科记录 现住科别: 病房及床号: 欲转往科别 病房及床号姓名: 男、女 年龄 籍贯 门诊号码: 住院号码入院日期: 入院科别 前曾由 科转入本科入院主诉:病史摘要:(包括主要体征与化验)本科主要诊断次要诊断并发症: 已施行手术:本科已予治疗摘要经你科 医师会诊决定转入 科转科诊断:转科目的: 填写记录医师:(实习或住院医师) 批准转科医师:(住院总或主任医师) 转科日期: (急诊转科,须写时刻) 会诊记录(一) 会诊申请 请会诊时间 简要阐明患者病史、体征及诊疗情况 欲请会诊科室 会诊理由与目的(需要解决的问题) 会诊记录(二) 会诊意见(会诊医生书写) 会诊时间 在已知病史的基础上有无新的病史及体征 查体及辅助检查 印象诊断 提出下一步检查及处理意见 病历讨论记录(一) 疑难病历讨论 要求:对时间范围内诊断困难、治疗效果 不好及复杂危重病例进行讨论 主持人资格 参加人的姓名、职称或职务 不能只记录综合意见 存放在病案中保存 (1) 病历讨论记录(一) 疑难病历讨论 讨论时间 讨论地点 参加人 讨论内容(详细记录每个人的讨论发言 不能只记录综合意见) 总结 (2) 病历讨论记录(二) 死亡病历讨论 要求;每一例死亡病例均要在进行讨论 并记录 讨论时间与地点 主持人资格 参加讨论人员姓名、职称或职务 讨论内容不能只记录综合意见 总结 (1) 病历讨论记录(二) 死亡病例讨论 内容:病历介绍 病情恶化原因 疾病诊断是否清楚 死亡原因及抢救措施的分析 诊治抢救过程中的突出事例 国内外对本病在诊治上的先进成果 和方法 (2) 病历讨论记录(三) 手术前病历讨论记录 要求:对病情较重患者或手术难度较大的 手术必须进行手术前讨论 主
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