癌痛及三阶梯止痛原则田振华ppt课件.ppt

不良反应的特点 常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 “防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 阿片类药物可能发生的不良反应 常见副作用：恶心、呕吐、嗜睡、便秘 偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄 罕见副作用：呼吸抑制 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受 进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年 阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑，担心是完全没有必要的； 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计； 就癌症患者而言，轻度、中度疼痛选阿片类药物可能更为安全有效； 非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，关键是正确、适当的使用。 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 恶心呕吐 抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗。 地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药思丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等 呼吸抑制 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2 90%,应视为呼吸抑制，立即给予治疗。 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮（可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg,直至呼吸频率8次/分或SpO290%） 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、思丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 肌僵直 胸壁和腹壁肌僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 用于癌症止痛的辅助药物 阿片类药停药问题 总结：癌症需要全过程充分止痛 不使用药物是万万不行动的，只靠药物是远远不够的。 不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的。 没有两个完全相同的癌痛患者，没有两个完全相同的癌痛治疗。 没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”。 一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治疗！ 麻醉药品、精神药品处方限量的比较 个体化给药四个步骤（TIME原则） 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小 医嘱的内容应： 止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药 三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗 主要内容 癌痛概述 三阶梯止痛治疗的进程和原则 三阶梯止痛治疗的药物选择 用于轻度癌痛的非阿片类药物 用于中度癌痛的弱阿片类药物 用于中、重度癌痛的强阿片类药物 阿片类镇痛机制 阿片药物与阿片受体结合 抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪、减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。 阿片类药物的镇痛效能 NCCN指南：合理选择阿片类药物 三种强阿片类药物的比较 奥施康定起效快 奥施康定镇痛持续时间长 奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效 慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好 在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的强阿片药物 DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量 癌痛控制不理想的两大问题 评估不足 剂量不足 癌痛的评估 中国：用药剂量不足是癌痛未缓解的主要影响因素之一 医生