肖相如《伤寒论》中厥阴病篇课件.ppt

所谓厥热往来，即是热几日，厥几日，复热几日，实际上厥热往来仍是以热与厥的天数比较，是厥多热少，还是热多厥少。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证。 厥热往来就是热与厥相应，是一回事，不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热往来，是不符合临床实际的。 对于（334）之“咽中痛喉痹”、“便脓血”；（341）之“必便脓血”；（332）之“必发痈脓”等表现，《伤寒论》教材和大多数医家都认为是寒厥阳复太过。 其实质是热厥过程中，热邪没有得到控制，也就是在感染性休克的过程中，感染灶没有得到控制，咽痛喉痹可能是化脓性的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染，便脓血可能是中毒性痢疾。 寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有阳气恢复太过。 六 326条不是厥阴病的提纲 厥阴病的提纲证条文是326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 陈修园谓：“厥阴之上，风气主之，中见少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，从乎中见。” 意思是说厥阴虽阴已极，但火热为中见，故厥阴病提纲之主证有寒热夹杂。 《医宗金鉴伤寒论注》则谓：“故其为病中，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。若其人素偏于热，则邪从阳化，故消渴，气上撞心，心中疼热……等阳证见矣。若其人素偏于寒，则邪从阴化，故手足厥冷，脉微欲绝……等阴证见矣。” 近代医家对厥阴病的认识，多是根据丹波元坚的意见分为两个证型：一为上热下寒，一为寒热胜复。但这两个证型还是不能反映出厥阴病的本质，故尔陆渊雷认为“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲证外，余三条文略而理不清，无可研索。” 根据本文开始对厥阴、厥阴病、厥的认识，厥是厥阴病的主证，厥阴病讨论的就是厥，所以，我认为第337条可以作为厥阴病的提纲。因为这条原文从病机和证候上阐明了厥的定义，而厥阴病就是厥。 七 乌梅丸不是厥阴病的主方 乌梅丸证是蛔厥证，其性质和326条相似，属于寒热错杂之肝热胃寒。326条是厥阴病的提纲证，乌梅丸也就顺理成章的成了厥阴病的主方。 蛔厥是由于一时性的剧烈疼痛所导致的阴阳气不相顺接，与疼痛性的休克相似，只要疼痛解除，其一时性的阴阳气不相顺接即可消失。因此，蛔厥的寒热错杂不是厥阴病的本质。 由于热厥在正气衰败的情况下可以向寒厥转化，此时常出现寒热夹杂的情况，由原来的真热假寒（不是寒热错杂），转化为真热真寒（寒热错杂），由于机体内环境的紊乱，也可以临终前吐蛔，如果说厥阴病的本质是寒热错杂，在这种情况下的寒热错杂现象，或许能代表厥阴病的本质，这时针对寒热错杂的情况也可以用乌梅丸治疗。 但是并不能与一时性的阴阳气不相顺接的蛔厥相等，两者有本质上的不同。乌梅丸针对的是寒热错杂证和蛔厥证，而寒热错杂和蛔厥并不代表厥阴病，所以乌梅丸不是厥阴病的主方。 厥阴病篇 353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。 354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。 370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。 霍乱病篇 385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。 388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。 389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。 390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。 上述原文虽见于少阴篇、厥阴篇和霍乱篇，但本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，都极易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。在少阴篇和霍乱篇讨论，是为了适应疾病动态变化规律，就象太阳篇有许多非太阳病的内容一样。 上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。 现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法，及时的补充容量，休克很容易纠正。 厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。 342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”