肝性脑病_1课件.ppt

肝性脑病hepatic encephalopathy, HE 延边大学医学院内科学教研室 肝性脑病hepatic encephalopathy 各种严重肝病引起 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 主要表现 ：意识障碍、行为失常、昏迷 porto - systemic encephalopathy, PSE subclinical hepatic encephalopathy, SHE latent hepatic encephalopathy, LHE minimal hepatic encephalopathy, MHE 肝性脑病-病因 １、各种原因的肝硬化 ２、各种原因的重症肝炎 ３、门体分流手术 ４、原发性肝癌 ５、妊娠期急性脂肪肝 ６、严重胆道感染 肝性脑病-发病机制 肝细胞功能衰竭和门体分流是病理生理基础，主要来自肠道的许多毒性代谢产物不能被肝解毒、清除和或经侧枝直接进入体循环，透过血脑屏障进入脑部引起大脑功能紊乱。 肝性脑病-发病机制氨中毒学说 氨的形成和代谢 *血氨的来源 肠道：正常人每日产氨4g 大部分由尿素经肠菌尿素酶分解产生 少部分由食物蛋白质经肠菌氨基酸氧化酶分解产生 氨的吸收主要以非离子型（NH3）弥散进入，而离子型（NH4）很少吸收；前者有毒性、后者相对无毒；前者易通过血脑屏障、后者不易通过；肠道pH值显著影响氨的吸收 肾脏：谷氨酰氨被谷氨酰氨酶分解产生，受肾小管液pH影响 骨骼肌和心肌活动时也可产氨 *血氨的清除 肝内鸟氨酸循环合成尿素 脑肝肾内代谢 肾脏排氨：尿素；NH4 肺部少量呼出 肝性脑病-发病机制氨中毒学说 肝性脑病时血氨增高的原因 *生成过多和或代谢清除过少：门体分流/肝衰竭 *肝性脑病的诱因：常增加血氨、促进其入脑组织、增加 脑对氨敏感 1、摄入过多含氮物质或药物 2、低钾性碱中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静催眠药物；麻醉手术等 肝性脑病-发病机制氨中毒学说 氨对中枢神经系统的毒性作用 *抑制丙酮酸脱氢酶活性，减少乙酰辅酶A生成，干扰三羧酸循环 *氨在脑内去毒过程中与a-酮戊二酸结合成谷氨酸、与谷氨酸结合成谷氨酰氨——消耗大量能量、a-酮戊二酸和谷氨酸，生成较多谷氨酰氨 ！上述结果： 脑组织能量不足 谷氨酸（兴奋性递质）减少——大脑抑制 谷氨酰氨（有机渗透质）增多——星型细胞肿胀脑水肿 *氨可直接干扰神经传导 肝性脑病-发病机制假神经递质学说 酪 氨 酸 肠菌脱羟酶 酪 胺 入肝 被单胺氧化酶 苯丙氨酸 苯乙胺 分 解 清 除 ?-羟酪氨 苯乙醇胺 肝性脑病-发病机制氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸 支 链 氨 基 酸 肝性脑病-发病机制r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生。 肝性脑病动物模型GABA的血浓度增高，血脑屏障通透性增强，突触后神经原的GABA受体显著增多。 GABA受体不仅与GABA结合，还能与苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）药物结合—复合受体。 GABA/BZ复合体与肝性脑病有关的证据： *GABA或BZ与其复合体结合时记录的视觉诱发电位（VEP）与 半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同； *肝硬化患者体内存在内源性BZ样物质、肝性脑病患者的血浆