沈云志危重食管静脉曲张破裂大出血急诊硬化课件.ppt

食管静脉曲张EIS后仍出血－粘堵治疗 食管静脉曲张EIS后仍出血 用组织胶粘堵治疗 用组织胶粘堵治疗 方法 术后 常规静脉使用H2受体阻断剂或质子泵抑制 常规应用抗生素 结果 急诊止血122例（96.0%) 1例胃底静脉曲张破裂EIS 无效(转外科) 1例肝性脑病死亡 3例术中大出血 并发症率6.3% EIS后均有胸痛发热 4例发生渗出性胸膜炎 3例高热 讨论－ 1 改良三腔管牵引下急诊ES救治食管静脉曲 张破裂出血的 适应症 1. 活动性大出血,患者出现休克症状 2. 出血量大,内镜下视野不清 3. 食管下段曲张静脉多处破裂 4. 夜间急诊由外院转入,已插入三腔管,仍出血不止 讨论－ 2 改良三腔插入方法 1.导丝引导大大提高了三腔管插入速 度 与成功率 2. 常规插管,胃囊充气牵引,临时止血 3. EIS止血后放松牵引 4. EIS中一旦发生大出血,再次牵引止血 讨论－ 3 注射部位、方法 1. 胃食管交界处及其上方2-5cm 2. 选择出血静脉上下作为进针点 3. 硬化剂注射应足量、快速 4. 左侧卧位,更好暴露食管右侧壁 5. 视野不清时,可选择贲门附近不同平 面盲目多处注射 讨 论－ 4 并发症防治 食管狭窄：避免同一平面多处ES,尽量静 脉内注射 食管穿孔 ：避免血管外大量注射 发热 :少数高热,严格消毒,术后用抗生素 胸痛:ES 后均有胸痛, 一般12h缓解,对症处理 少见并发症 :肺栓塞,胸腔积液,心包积液,治疗均 能恢复 EIS术后近期内镜下局部表现 溃疡形成 瘢痕形成 溃疡致再出血 食管相对狭窄 结 论 危重食管静脉曲张破裂大出血特点： 来势凶,病死率高 外科手术风险大,药物治疗无效 目前开展的食管静脉结扎术(EVL), 多用于择期治疗 结 论 改良三腔管由导丝引导下插入、于牵引下行急诊 EIS ，操作简单、效果可靠 大大提高了危重食管静脉曲张破裂大出血的 急诊止血率 安全、有效、经济，实用性强 适合在基层医院推广。 5月20日第一次EIS 6月1日第二次EIS 7月2日第四次EIS 6月15日第一次EIS 硬化治疗效果确切 急诊EIS禁区 1---谨慎注射！ 由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲张静脉团，或向贲门、胃体延伸者 急诊EIS禁区 2---切忌注射！ 高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉） 急诊EIS禁区 3---切忌注射！ 曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色 急诊EIS禁区 5---切忌注射！ 粗大胃底静脉（团状、盘状） 危重食管静脉曲张破裂大出血 （改良三腔管导丝引导插入、牵引下）急诊内镜硬化/粘堵治疗 常州市第一医院 苏州大学附三院 消化内科 沈云志 门脉高压的病理基础 药物治疗—内科治疗的基础 外科分流术 急诊内镜硬化治疗的背景 外科手术高危、内科治疗无效的食管静脉曲张破裂活动性大出血者，采用导丝 引导下插入改良三腔管、在牵引下行急诊EIS，常可“转危为安” 重度食道静脉曲张内镜表现 高度曲张的静脉充满了食管腔、红色征、破裂、出血 食管静脉曲张的类型 单条状曲张 全程串珠状曲张 孤立性曲张 呈逆行性曲张 急诊内镜下所见活动性大出血的瞬间 出血静止时食管曲张静脉破口图 出血静止时胃曲张静脉破口图 食管与胃静脉曲张两者总是并存吗？NO！ 食管与胃静脉曲张两者并存 食管静脉无曲张 胃底静脉盘状曲张 食管静脉曲张 胃静无脉曲张 本方法优点 （视野清晰、操作方便、“一针止血”） 活动性大出血，面临死亡威胁—急诊EIS 镜下视野不清—改良三腔管压迫止血,达到视野清晰，有利于操作 病人极度烦躁—改良三腔管插入困难，导丝引导插入三腔管，既便捷又省时 牵引下EIS—有效止血 临床资料 2001年3月－2005年9月 我院收治的478例食管静脉破裂大出血患者中，符合以下条件127例 反复大量呕血便血不止，出血1000ml 大汗淋漓，神智恍惚，呼吸急促/迟缓 收缩压90mmHg，脉率大于120次/分 临床资料 男 81 例 女 46例 年龄 19－77岁 乙肝后肝硬化87例 乙肝后肝硬化合并原发性肝癌