沈毅弘深部真菌感染面临的诸多问题（精品）课件.ppt

深部真菌感染面临的诸多问题 浙江大学医学院附属第一医院 呼 吸 内 科 沈 毅 弘 关注问题一：关于氟康唑的几点疑惑 相对窄谱抗真菌药－曲霉、克柔、光滑 1990年上市，20年的广泛临床应用－对念珠菌的耐药率有无影响？ 合理剂量的使用 念珠菌感染如何合理选择抗真菌药物 白念向非白念珠菌的变迁 1980s1 深部真菌病病原体现状 北京协和医院 南京军区总医院 中国医大附属一院 中国医大附属二院 浙江省人民医院 浙江大学附属一院 中山大学附属一院 中山附属二院 江苏省人民医院 上海第一人民医院 北大医院 解放军304医院 深部真菌病病原体现状 白念珠菌 152 热带念珠菌 91 光滑念珠菌 77 近平滑念珠菌 61 克柔念珠菌 17 无名念珠菌 5 季也蒙念珠菌 2 挪威念珠菌 1 毛孢子菌属 50 新生隐球菌 24 罗伦隐球菌 1 浅白隐球菌 1 烟曲霉 50 黄曲霉 35 黑曲霉 17 2007~2009协和医院酵母菌构成比 浙医一院2009年主要真菌分离结果 念珠菌－3802（92％） 曲霉－195（5％） 白色－3013（80％） 烟曲霉－97 热带－344 黄曲霉－20 光滑－295 （8％） 黑曲霉－2 克柔－56 未分型－76 近平滑－38 深部真菌病病原体现状 曲霉发病率在上升，尤其在粒缺、HSCT、SOT及危重症患者中，死亡率高 念珠菌仍然是最主要的病原体－－念珠菌占美国院内感染致病菌的第6位，院内血行感染的第4位。 白念比率有所下降，非白念比率有所上升 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ ARTEMIS研究 1997.6-2005.12 134个中心参加，亚太地区－28，拉丁美洲－16，欧洲－66，中/东非－11，北美－13 共收集196508株念珠菌株 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ ARTEMIS数据 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ ARTEMIS数据 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ ARTEMIS数据 氟康唑面临的困惑－敏感性下降？ ARTEMIS数据 氟康唑面临的困惑－10年念珠菌监测研究数据 氟康唑面临的困惑－ 10年念珠菌监测研究数据 氟康唑面临的困惑－ 10年念珠菌监测研究数据 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 2005－2009浙医一院念珠菌对氟康唑的体外敏感性检测 念珠菌对氟康唑的敏感性 白念对氟康唑保持极高的敏感性（＞98％） 近平滑对氟康唑保持较高的敏感性（＞90％） 热带：国外92～99％，我院08年之后有所下降，但保持稳定，R＋I＞87％ 光滑：国外敏感86％，我院敏感81％， R＋I＞95％ 氟康唑的合适剂量 氟康唑的合适剂量 肺隐球菌病（无合并隐球菌脑膜炎）患者的治疗 重视念珠菌感染的危险因素 临床决策中理性判断真菌种类 侵袭性念珠菌病的危险因素 广谱抗生素使用 中心静脉导管留置 接受全胃肠外营养 ICU患者接受肾脏替代治疗 中性粒细胞缺乏 使用植入性人工装置 免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂） 播散性念珠菌病的治疗策略Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251 关注问题二：对IFI治疗失败的思考 IFI是我们在医疗实践中面临的严峻考验 病情重 合并症复杂 诊断紧迫性强 诊断手段欠缺，临床症像不典型 治疗选择少 对IFI治疗失败的思考 IFI治疗失败机率： 侵袭性念珠菌感染－－ 20%-60% 侵袭性曲霉菌感染－－ 40%-70% 侵袭性镰菌病－－－－ 30%-100% 我们的直接反应：耐药？抗菌谱不能覆盖？换药？加药？ 事实：更多的因素导致了IFI治疗失败－－宿主基础疾病和/或免疫状态、药代/药效学、诊断等 对IFI治疗失败的思考 对IFI治疗失败的思考 对IFI治疗失败的思考 对IFI治疗失败的思考 宿主因素－免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) 概念：IFI治疗过程中，免疫系统的过度改变可以超过其保护性行为，并导致临床症状恶化。 最初的经验：高效联合抗逆转录病毒治疗(HAART)