肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择黄英姿课件.ppt

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择 黄英姿 邱海波 刘玲 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 ARDS---肺复张策略 PPV实施的时间 Source year patients PP 患者对PPV的反应 no （h） (PPV后氧合改善20%) Pappert 1994 12 2 67% Stocker 1997 25 0.75-42 100% Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84% Gattinoni 2001 152 7±1.8 70% 肺内/外原因导致的ARDS 根据ARDS的病因将其分成两类 一、研究对象及分组 2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者 符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。 按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组 ARDSp 9例(男6女3)， 7例ARDSexp (男5女2) 5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。 ARDS发病时间 72 h 二、俯卧位通气的实施 三、监测 1、血流动力学：HR、MAP、CVP 2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。 3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs =VT/ (Pplat － PEEP) 4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10 min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。 5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30 min和2 h监测并记录上述各项指标。 6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不使用利尿剂。 四、统计学方法 数据以均值 ? 标准差(x ? s)表示，统计学处理采用SPSS 11.5软件。两组间数据比较采用t检验。组内不同时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。 ARDSp组与ARDSexp组一般情况与基础状态比较无差异 ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应率的比较 ARDSp组PPV后CT影像变化 ARDSp患者俯卧位前 两下肺片状实变阴影 PPV对呼吸力学的影响 PPV前、PPV后0.5 h、2 h两组的PIP、Pplat、均无明显差异。 与PPV前相比，ARDSexp组PPV后Cst,rs有上升趋势，但无统计学差异。 ARDSp组Raw在PPV后2 h较PPV前明显下降(P0.05) 结 论 俯卧位通气可改善早期ARDS患者氧合，适用于纠正早期ARDSp及ARDSexp患者的低氧血症 ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速，维持时间短，不宜超过2h ，甚至更短的时间 ARDSp患者俯卧位后氧合改善需时较长，可适当延长至2h以上 * * 病理生理特点 ARDS Lung volume decreased markedly Compliance reduced significantly Ventilation/perfusion mismatch 肺保护与肺开放 小潮气量 最佳PEEP Sigh SI PPV 自主呼吸 肺泡塌陷、肺不张 肺容积减少 肺内分流增加 通气血流比例失调 分泌物引流不畅 Supine Prone Position 改善胸腔内压力梯度的变化 减少肺内分流，改善V/Q 增加功能残气量 促进分泌物引流 俯卧位一定时间后 新的重力依赖区形成 氧合改善 From Monica S, Chest, 2003, 124, 269-274 最佳时间？ ？？ ？？ PPV 塌陷肺泡复张 开放肺泡过度膨胀 PEEP对肺泡影响 肺/胸廓顺应性增加 肺顺应性降低 增加PEEP对呼吸力学的影响 肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主 肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主 病理生理特征 间接损伤(非肺部感染