社区冠心病的分级管理与优化治疗ppt课件.ppt

药物名称 给药方法 硝酸异山梨酯 口服平片 一天3次给药，每次给药间隔5小时：如8AM，1PM，6PM* 一天4次给药，每次给药间隔4小时：如8AM，12AM， 4PM，8PM 口服缓释制剂 一天2次给药间隔7-8小时：8AM，3PM 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 一天2次给药间隔7-8小时：如8AM，3PM 口服缓释制剂 一天1次给药：如8AM 偏心给药的方法 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》,中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774 * 改善缺血—钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 ?受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日1次口服 氨氯地平 5-10 mg 每日1次口服 硝苯地平控释片 30-60 mg 每日1次口服 地尔硫?普通片 30-90 mg 每日3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 每日3次口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 * 急性冠脉综合征的长期药物治疗目标 急性期后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛进行药物治疗 治疗目标： 改善预后： 如?受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI 控制缺血症状： 如?受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖 * 冠心病分为： 稳定型冠心病（慢性稳定型心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 * 慢性稳定性心绞痛：辅助检查 生化检查： 血糖、血脂四项，血常规* 其它：心肌损伤标志物 心电图检查： 静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图 多层CT或电子束CT冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断） * 慢性稳定性心绞痛：临床诊断和鉴别诊断 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断。 鉴别诊断 急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别。 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现。 非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等。 肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等。 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效 * 慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 * STEMI：st段抬高型心肌梗塞 NSTE-ACS：非ST段抬高型ACS SA：稳定性心绞痛 * * * OMT：最佳的药物治疗 * 改善预后——阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗 * 改善预后——氯吡格雷 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。 该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。 * * * * 冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血。 临床上，约25%～50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)；而发生心肌梗死后，80%～100%的患者显示有SMI发作；在稳定型心绞痛患者中，则高达90%的患者存在SMI。 几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMI。研究显示，SMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1。在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血 * * * 这是无症状心肌缺血治理建议：Cohn 等认为，预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类，β受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 2006ESC和2007中