胆脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸润（刺激）学说课件.ppt

胆脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸润（刺激）学说——病理和临床研究 张全安 郑国玺 张青 樊孟耘 西安交通大学第二医院耳鼻咽喉科 前 言 自从1838年Miller最早提出“胆脂瘤”的命名后，逐步形成了四种主要学说，即: ①化生变形学说； ②侵入移行学说； ③上皮乳头增生学说； ④负压囊袋学说； 这四种学说都有一定的科学依据和合理性，但它们都不能令人信服地回答，为什么绝大多数胆脂瘤总是好发在上鼓室和中鼓室后上区（即听骨链区）这样一个涉及其深层病理病因的关键性问题。为探讨继发性胆脂瘤形成的深层次病理病因，我们对人中耳炎颞连续切片和胆脂瘤型中耳炎分别进行病理和临床对比观察研究。 材料和方法 把中耳系统分为三个观察区域: ①前半中耳腔（经鼓脐垂直面以前的区域） ②听骨链区，包括上鼓室和中鼓室后上区 ③鼓窦-乳突区 对美国明尼苏达大学中耳炎研究中心的11耳人胆脂瘤型中耳炎，12耳鼓膜内陷囊袋颞骨连续切片进行光镜病理学观察。 重点对胆脂瘤侵犯区域、内陷囊袋的部位，以及胆脂瘤周围和囊袋内侧面中耳腔的病变情况进行观察。 对290耳人中耳炎颞骨连续切片进行光镜组织病理学对比观察 着重于中耳系统各不同区域炎性渗出液积存率和肉芽组织发生率及骨质吸收、破坏的观察研究。 对33耳胆脂瘤中耳炎进行术中观察 重点对胆脂瘤侵入、占据的不同区域和听骨破坏情况进行对比观察。 结 果 11耳胆脂瘤全部侵占听骨链区（100%） 其中侵入上鼓室8耳（72.73%）（右图） 侵入后上鼓室砧-镫骨区8耳（72.73%）（右上图） 侵入鼓窦口-乳突区6耳（54.54%） 侵入前半中耳腔3耳（27.27%） 胆脂瘤对听骨链及周围骨质有不同程度吸收破坏（右下图） 12耳鼓膜内陷囊袋中，松弛部5耳，鼓膜后上象限8耳，其中3耳在松弛部和后上象限均有囊袋形成。2耳松弛部囊袋和5耳鼓膜后上象限囊袋内有脱落角化上皮，形成前期胆脂瘤囊袋(见右图) 所有11耳胆脂瘤周围和12耳鼓膜内陷囊袋的内侧面的中耳腔均观察到有炎性渗出液、粘连和肉芽组织等炎性病变存在（右图）。 290耳中耳炎颞骨连续切片的组织病理学光镜观察结果显示： 所有中耳腔均有炎性渗出液积存，其中142耳中耳腔有肉芽组织形成； 渗出液积存率和肉芽组织发生率在前半中耳腔分别为47.0% 和11.3%，在听骨链区分别 为92.5% 和88.4%，在鼓窦-乳突区分别为93.4%和 89.4%。 在听骨链区炎性病变最严重（见右图） 其中35耳（12.07%）发现听骨和上鼓室周围骨质有吸收破坏，5耳听骨链中断，但前半中耳腔未见有骨质破坏者。 33耳胆脂瘤型中耳炎术中观察结果表明：33耳胆脂瘤均侵入听骨链区为100%，27耳胆脂瘤侵入鼓窦区，占81.8%，仅5耳侵入前半中耳腔，占15.1%。30耳（90.91%）显示听骨有吸收破坏，上鼓室及鼓窦周围骨质破坏者22耳（66.67%），但前半中耳腔未见有骨质破坏者。 病理和临床观察研究结果一致，都显示中耳炎时听骨链区病变最严重。 讨 论 随着时间推移，唯负压内陷囊袋学说被当代学术界推崇，其他三种主要学说因缺少实验证据或临床例证而少有支持者。 但Sade据胆脂瘤型中耳炎的中耳压力测定研究认为，这些中耳轻度负压不足以引起较深的鼓膜内陷囊袋。 近年更多的病理和临床研究表明，胆脂瘤的形成与中耳系统炎症存在有直接的密切关系。 Yoon1990年在鼓膜内陷的病理和病理病因学颞骨连续切片的光镜组织学研究认为：鼓膜内陷囊袋和胆脂瘤是过去和现在中耳炎病变，特别是继发鼓膜外层鳞状上皮病变的结果。 Goycoolea1999年发现鳞状上皮在炎症刺激下总是把肉芽组织、渗出液机化物当作“桥”，并沿着它向中耳侵入而形成胆脂瘤。 认为鳞状上皮层增生、侵入与肉芽组织等炎性病变有某种联系。 Rawashima 1991年对32个耳鼓膜松弛部内陷用鼓膜照相、X线和CT扫描进行临床研究表明鼓膜松弛部内陷的发生率和严重程度随中耳炎粘连程度的加重而增加,中耳粘连是囊袋形成的主要直接原因，与中耳负压关系不大 。 Hasebe 2000年为研究重度松弛部鼓膜内陷的病理病因，对107耳伴渗出液的中耳炎（OME）经鼓膜管治疗3个月以上的病例进行CT扫描研究 认为松弛部鼓膜内陷的严重程度与中耳炎病变严重程度相平行，它是中耳炎性病变的部分表现 。 本研究显示12耳鼓膜内陷囊袋的内侧面中耳腔均有炎性渗出液、粘连和肉芽等炎性病变存在，更清楚地表明鼓膜内陷囊袋是中耳炎性病变所导致的，它是中耳炎性病变的一部分，这与近年其他学者研究结果一致。 综上研究结果提示： 胆脂瘤应该是中耳炎症浸润刺激引起的。但是中耳炎症为什么偏偏易于刺激鼓膜松弛部和紧张部后上