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神经病理性疼痛 神经病理性疼痛定义 神经病理性疼痛（neuropathic pain）是神经系统损伤引起的一种难以治疗的慢性状态，国际疼痛研究协会（IASP）称之为“源于或由神经系统功能紊乱所引起” 。与组织损伤所致的急性疼痛不同，神经病理性疼痛通常表现为痛觉过敏、异常性疼痛和自发性疼痛，并可持续数天或数月，而且机制复杂，治疗困难，常规镇痛药物（例如阿片类麻醉镇痛药和非甾体类抗炎药）均无明显疗效。 一 神经病理性疼痛机制 1．异位放电 神经损伤后，损伤部位附近传入神经元的放电水平可明显增加，这已经在神经病理性疼痛患者得到了证实。这种异位放电是由钠通道表达改变，使钠通道的性质和数量发生变化所致。钠通道表达改变的机制目前尚不清楚，但越来越多的证据表明，神经营养因子（例如NGF，GDNF等）在其中具有重要作用。除此之外，钙通道在神经病理性疼痛的痛觉过敏和异常性疼痛中也具有一定作用。 2．交感-感觉耦联 正常情况下，交感神经节后神经元和外周传入感觉神经元之间没有功能上的联系。因此，在生理条件下，从躯体组织到脊髓的传入途经和从脊髓到外周组织的交感神经传出途经在功能上是相互独立的。然而，在周围神经损伤后，感觉神经元和外周感受器可表现出对肾上腺素受体激动剂和交感神经传出纤维兴奋的异常敏感。交感神经节后神经元传出兴奋可引起传入感觉神经元的敏感化和兴奋，临床上也发现交感神经阻滞可明显减轻灼性神经痛和反射性交感营养不良患者的疼痛和痛觉过敏症状。已经证实，交感神经系统和感觉神经系统在脊神经节处存在直接联系，而且在许多神经病理性疼痛模型上均发现了交感神经芽生现象。神经营养因子和细胞因子在芽生的过程中具有重要作用。芽生的神经元的末梢可与脊神经节神经元的胞体形成与突触相似的功能性结构。 3．解剖重构 初级感觉神经元外周感受器的功能特性、轴突大小、有无髓鞘、脊神经节细胞的化学类型及其中枢末梢在脊髓后角内的分布等是相对高度有序的。正常情况下，无髓C类传入纤维大多是多觉伤害性感受器，其中枢末梢终止于脊髓后角浅层（Ⅰ、Ⅱ层）；细的有髓Aδ纤维主要是高阈值机械感受器和机械-热感受器，其末梢分布在脊髓后角第Ⅰ、Ⅲ和V层。粗大的有髓纤维则分布于Ⅲ～Ⅵ层。Aβ和Aδ的中枢末梢均达不到第Ⅱ层。研究发现，周围神经损伤可导致初级传入末梢在脊髓后角分布的改变，从而导致神经元回路的重组。低阈值的Aβ纤维末梢可异常地进入脊髓后角第Ⅱ层（胶质区），并与该层神经元建立突触联系。这些改变是Aβ传入纤维致痛的解剖和化学基础。Aβ纤维占据C纤维的突触部位和原本与C纤维构成突触的神经元发生新的突触联系，激活原本仅对高阈值C纤维传入反应的神经元，从而改变了脊髓后角神经元对感觉信息的传递和整合，导致痛觉过敏和异常性疼痛。 4．NMDA受体 谷氨酸是中枢神经系统主要的兴奋性神经递质，由初级传入伤害感受性神经元的中枢末梢释放，可直接作用于突触前和突触后的NMDA受体，并与中枢敏感化的维持密切相关。反过来，中枢敏感化的长期存在也可以增加谷氨酸的释放。另外，NMDA受体还可以通过直接激活蛋白激酶C而增加钙离子的浓度。研究证实，这些改变均与神经病理性疼痛的发生和维持有关。 5．P2X受体 最近的研究证实，伤害性感受与P2X受体有关。切断大鼠坐骨神经后，大约有50％的L4、5节段DRG的P2X3受体亚单位表达减少，胶质细胞性神经营养因子可以逆转这种受体下调现象。相反，慢性压迫损伤坐骨神经时，则可增加中小型DRG神经元阳性P2X3亚单位的数量〔7〕。P2X受体免疫反应性在脊髓后角同侧也增强，这与脊髓末端初级纤维的受体上调有关。慢性压迫大鼠下牙槽神经也发现三叉神经节P2X3受体免疫反应阳性数量增加，这可能是由于在神经损伤位点，异位嘌呤能神经敏感性增强，导致P2X受体上调所致。这种作用可被P2受体拮抗剂所阻滞。在神经病理性疼痛时，交感神经可发新芽与DRG神经元接触，交感神经末梢释放的ATP可激活DRG胞体P2X受体参与神经病理性疼痛，ATP能够与去甲肾上腺素、神经肽共释放，激活DRG感觉神经元引发疼痛。另外，ATP与GABA共释放也可能与痛觉过敏和神经病理状态有关。 二 神经病理性疼痛的诊断 病史和神经检查是诊断的关键 疼痛是一种主观感受，如果伴随神经异常(尤其是感觉异常)，提示可能存在神经病理性因素。神经损伤病史增加神经病理性疼痛的可能性，当询问既往创伤史的时候，必须包括所接受的手术。　　疼痛的特征也可以提供一些诊断线索。神经病理性和炎症性/伤害感受性疼痛都可以自发产生(即无须刺激即可产生疼痛)，但机械性异常性疼痛(轻微触摸即可产生疼痛)或针刺样锐痛常常提示神经病理性疼痛。神经病理性疼痛常常表现为持续的烧灼样、间歇性针刺样、电击样疼痛。 与其他神经疾病不