胎盘早剥_2课件.ppt

胎盘早剥（placental abruption）  冯文 一．定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 发病率：胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如处理不当，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.46~2.1%，围生儿死亡率为20~35%，15倍于无胎盘早剥者。 二．病 因 1.血管病变： 胎盘早剥孕妇并发重度妊高症、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血→血液流至底脱膜层与胎盘之间→血肿→胎盘自子宫壁剥离。 2．机械性因素： 外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带≤30cm或脐带绕颈。3．宫腔内压力骤减：双胎娩出第一胎后或羊水过多破膜后→子宫内压骤然降低→胎盘与子宫错位而剥离。 4．子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症→回心血量减少→血压下降→脱膜静脉床瘀血或破裂 ↘子宫静脉瘀血→静脉压升高↗ 5.其他 三．类型及病理变化 分为： 显性、隐性及混合性三种。 主要的病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。显性剥离： 若剥离面积不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎盘与子宫壁之间经宫颈管向外流出。 隐性剥离：胎盘边缘仍附着于子宫壁上↘ 胎膜与子宫壁未分离 → 胎盘后血液不能外流积 胎头固定于骨盆入口 ↗ 聚于胎盘于子宫壁之间 →隐性剥离 混合性剥离： 当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。 子宫胎盘卒中（为库弗菜尔子宫）： 内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶→进入母体血循环→激活凝血系统→DIC（持续发展）→激活纤维蛋白溶解系统→继发纤溶亢进。 五．临床表现及分类 国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度， Ⅰ度： 分娩期多见。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显，腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 Ⅱ度： 胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符，腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 Ⅲ度： 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重，患者可出现恶心、呕吐，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状，腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松驰，胎位扪不清，胎心消失，若患者无凝血功能障碍，属Ⅲa期，有则属Ⅲb期。 六．辅助检查： 1.B超检查： 正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁。典型胎盘早剥声像图显示：胎盘与子宫壁之间出现不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚，或胎盘边缘“圆形”裂开，同时可见胎儿宫内状况（胎心、胎动），并可排除前置胎盘。Ⅰ度胎盘早剥胎盘边缘已与子宫分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B超诊断胎盘早剥有一定的局限性。 2．实验室检查：主要了解贫血程度和凝血功能。 Ⅱ、Ⅲ度重型胎盘早剥：查肾功能、二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定），结果可疑者，可做纤溶确定试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验），以期及时发现，及时治疗。血纤维蛋白原≤250mg/L为异常， ≤150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。 七．诊断与鉴别诊断：  依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。  Ⅰ度：临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别。 前置胎盘 胎盘早剥（ Ⅰ度）病因 子宫内膜炎、双胎等 血管病变、外伤史贫血与出量 成正比 成或不成正比疼