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胎盘早剥 Placental abruption 产科出血分类 产前出血 产后出血 胎盘早剥 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘残留 血管前置 产道损伤 子宫破裂 凝血异常 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。 发生率 发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％. 发生率随孕妇年龄和产次增加. 病 因 Etiology 孕妇血管病变 机械性因素(外力\脐带牵引) 子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高 有关的高危因素--吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向 病理变化 主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 胎盘早剥出血类型 两种病理现象 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍 临床表现 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： ①轻微腹痛或无腹痛。 ②贫血不明显。 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。 ②无阴道流血或少量阴道流血。 ③贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） ③宫缩有间歇。 ④胎位可及胎儿存活。 临床表现 Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰背痛 ②休克症状 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ③胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。 辅助检查 B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 辅助检查 化验检查 ①血常规 ②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。 试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 ＞6分钟凝固 1-1.5g/L ＞30分钟不凝 ＜1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。 诊断 症状和体征 B超检查 试验室检查 临床特点 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡 鉴别诊断 ? 并 发 症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 对母儿的影响 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高 治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠 ★纠正休克：输血，输液 ★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 ★并发症处理 --产后出血 --凝血功能障碍 --肾功能衰竭 阴道分娩 适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 --人工破膜 --静脉滴注催产素促进子宫收缩 --密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心 --分娩后及时应用子宫收缩药 剖宫产 适用于： ①