脊柱手术失明预防指南课件.ppt

Ant. sup. hyp. art., anterior superior hypophyseal artery CAR, central retinal artery 视网膜中央动脉 Col. Br.,collateral branches 侧枝 CZ, circle of Zinn and Haller Zinn动脉环 ICA, internal carotid artery 颈内动脉 LPCA, lateral posterior ciliary artery MPCA, medial posterior ciliary artery OA, ophthalmic artery 眼动脉 Rec. br., recurring branches 循环支 Central retinal artery occlusion 大多数为单眼，亦可在数日或数年后累及另眼。 患眼视力急骤严重下降至光感全无。瞳孔散大，直接对光反应消失。 术后缺血性视神经病的原因 由于血管疾病（如颈动脉狭窄）或全身低血压导致的低灌注状态。 由于血液粘滞度增加导致的血流阻力增加；局部动脉疾病；外部压力增加（眼内压增加）和静脉充血等。 氧携带能力严重不足，如严重贫血。 AION AION是由于脉络膜毛细血管发生梗塞，因而视觉的消失不会是全或无的 分类 动脉源性的AION：先天性动脉炎，颞动脉活检明确诊断，激素治疗有效 是非动脉源性的AION：低血压或血流阻力增加所导致的暂时性脉络膜毛细血管氧供不足 临床表现：无痛性视觉消失，视野缺失发生在眼球的下半部分（垂直型偏盲），中央视觉通常保留，多为单侧 病变程度：轻者视力减退，重者光感消失 最常见的AION是非动脉源性的，病变通常为双侧，但受累程度并不一致 PION PION 的发生率较AION为少。通常是由于视神经脆弱的部分（视网膜中央动脉入口与视神经交叉）发生低氧供所至 PION的发生与出血和低血压关系密切 PION也表现为急性的视觉消失或和AION类似范围的视野缺失 PION的预后与非动脉源性的AION类似 发生 PION的高危因素与AION类似 在一部分发生PION的患者身上还发现了解剖异常，比如先天性的视网膜中央动脉缺失或静脉梗阻。 与AION相比， PION呈现出明显的滞后性。 高危患者 术前贫血 血管危险因素 高血压 青光眼 颈动脉疾病 吸烟 肥胖 糖尿病 年龄50岁 手术因素 围术期失血 大量失血（失血量≥自身血量44.7%，出血2L，Hct25%） 贫血 血压 低血压（较基础值下降40%） 手术持续时间 手术时间长（ 6.5h） 手术体位 俯卧位手术 血管内容量 升压药物的使用 控制性降压麻醉 术前和术后管理 干预措施和实施建议 围术期患者评估和术前准备 眼科或神经眼科评估（可以考虑但非推荐） 评估失明的危险因素和报告有风险因素的患者 术中管理 血压管理（控制性降压技术） 术中液体管理（例如，使用胶体液，晶体液；中心静脉压监测） 贫血的管理（监测血红蛋白，压积水平） 升压药的使用 患者体位（维持前中立位） 分段进行手术 术后管理 1.警惕并评估高危患者的视力 2.优化血红蛋白和压积水平，血流动力学状态及动脉氧合情况 3.磁共振扫描 4.使用抗血小板药物，类固醇，降眼压药物（可以考虑但非推荐） 指导意见 俯卧位、全麻状态下接受脊柱手术的患者发生围术期失明的风险增加。手术时间长，大量失血，或二者兼有的患者也是高危患者。 应考虑告知高危患者发生围术期失明的风险较小，但不可预知。 脊柱手术中应用控制性降压与围术期失明没有明确关系。 大量失血的患者应输注晶体和胶体以维持血管内容量。同时，没有明显的安全阈可降低与贫血有关的围术期失明的风险。 高危患者体位放置时，应尽可能保证其头部平行或高于心脏水平。而且，头部应尽可能置于正中向前位（没有明显的颈部弯曲、移动、侧曲或旋转）。 对高危患者可考虑分段进行脊柱手术。 按照指南推荐操作的益处和害处 潜在益处 降低处于危险中的患者围术期失明的发生率和严重程度（后部缺血性视神经病变，前部缺血性视神经病变，以及视网膜中央动脉阻塞） 潜在危害 高危患者才用分期脊柱手术可能增加费用及患者风险（例如，感染，血栓栓塞，神经损伤），但也可能降低这些风险，以及某些患者围术期失明的风险。 谢 谢！ 视神经前段（包括视盘和位于巩膜孔的部分）由眼动脉的分枝睫状后短动脉供血;睫状后短动脉在视盘区域的脉络膜中反复分枝形成脉络膜毛细血管环包绕视神经;该动脉供血系统为一个终末闭合型的供血系统，与其他动脉少有交通，在某些情况下很容易发生缺血. 视神经后段（前段之后，视神经交叉之前）由眼动脉分枝（视神经外周纤维）和视网膜中央动脉（视神经中央纤维）供血. 视神