直肠癌术后复发的原因与治疗课件.ppt

直肠癌术后复发的原因与治疗 高屹 云南省大肠癌临床研究中心 云南省肿瘤医院腹部肿瘤外一科 复发是指癌肿治愈性切除后,又长出和原来同样性质的肿块及由此而产生的症状。通常是指手术后局部再出现的肿瘤。亦包括单纯局部复发伴远处转移者。 术后局部复发 影响直肠癌根治术后长期生存。 临床外科研究的重要课题之一。 复发率7％～33％ 原因 肿瘤分期： T2 13.6％ T3 24.4％～30.6％ Dukes B 13％～21％ DukesC 41％～63％ 病理类型： 病理分化类型越差复发率越高 粘液腺癌、未分化癌 46％～57％ 部位： 肿瘤距肛缘＜6cm复发率明显升高 淋巴结转移： 淋巴结有转移＞无转移 转移淋巴结＞5个复发率显著升高 脉管浸润： 瘤旁有脉管浸润＞无脉管浸润 手术相关因素 肿瘤下切缘的问题 以往认为需切除肿瘤远端直肠5cm 上世纪80 年代,Heald 等提出“直肠系膜全切除( TME) ”概念后，下切缘≥2cm 1992 年Heald等报道肿瘤远端肠段切除 1cm 者,局部复发率仅2.6 % 上海肿瘤医院的一项研究表明 离体切缘与术中切缘收缩率71.7% 固定切缘与离体切缘收缩率60.1% 固定切缘与术中切缘收缩率43.5% 结论，要达到离体后2cm的下切缘，术中在下切缘的长度应为2.8cm。 环周切缘的问题 环周切缘(CRM) 指将整块切除的直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片,观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯。 Nagtegaal等研究发现: CMR ≤2mm者局部复发率为16% 2 mm者局部复发率为5.8% 脱落细胞的种植 肿瘤两端肠腔内残留的癌细胞 近侧端可达57% 远侧端可达84% 癌细胞沾染了肠管的近、远端切缘或吻合口,便极易导致吻合口复发 再手术治疗 局部复发病灶的切除率在60%～70%之间 5 年生存率可达14.8%～51.2% 未再手术的病人5 年生存率为0％～4.0% 直肠癌复发病人再次进行手术切除是谋求长期生存的唯一选择 　 复发癌的特点 解剖结构模糊 常侵及盆壁,尤其是Miles 术后常侵及骶前组织甚至骶骨,瘤体坚硬,较固定 邻近脏器易受累 　Dixon 术后的复发以吻合口复发者为主 再手术的选择 保肛术后吻合口局部复发者，经腹会阴联合再切除手术 Miles 手术者,施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术,加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术 全盆腔脏器切除的手术死亡率为10% 手术并发症发生率为40%～80％ 中位生存时间为20个月 5年生存率为18% 局部再复发率37%～69% 再手术的几个问题 　出血 周围器官损伤 再复发 是否再次保肛 放疗 术前放疗 50 %以上的病人可起到降期作用,能提高手术的根治切除率，降低再复发 姑息性放疗 改善病人疼痛症状 总体生存率无明显改善 化疗 FOL FOX4 方案 OXA 85 mg/m 2 ,d1；5-Fu 400 mg/m 2推注+ CF 200 85mg/m 2 继之以5-Fu 600 mg/m 2 2持续滴注d1, 2; 每2周重复 XELOX方案 OXA 130 mg/m 2, d1； Xeloda 1000 mg/m 2 ,d1~d14,Bid/d 每3周重复 IROX 方案 CPT-11 200 mg/m 2 ;OXA 85 mg/m 2 每3 周重复 放射性粒子植入治疗 Fourquet等报道，51 例大肠癌复发125 I植入治疗后1年局部控制率为55% 王俊杰等报道，1年局部控制