药物性肝损_1课件.ppt

肝功能异常的常见病因 病毒性肝炎 酒精性肝病／脂肪性肝病 中毒性肝病（药物性、有毒化学物质等） 外科性疾病（炎症、结石、肿瘤、肝胆胰手术) 自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC） 先天性遗传性肝病（Wilson病） 不明原因的肝病 探讨药物不良事件必要性 威胁患者用药后的生命安全问题（安徽华源“欣弗”、齐二药“亮菌甲素”、完达山“刺五加”） 临床医生执业过程中可能遇到的职业风险问题 制药企业可能蒙受巨大经济损失的问题 药物监督机构重点关注的药品安全问题 药物性肝损害定义 肝脏是药物或毒物最重要的靶器官，所以药物及毒物引起的肝损害是较为常见的。 药物性肝损是医源性疾病的最主要类型，是指在治疗剂量药物应用过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的疾病。 如原有某些病毒感染或潜在肝功能不全，则更易发生肝损害，严重者危及生命。因此，药物的不良反应尤其药物所引起的肝损害，越来越被临床医生所关注。 人口 年报药物不良反应数 美国 2. 5亿 28.56 (万） 中国 13.0亿 1.0 (万）*(9省市为0，2002年） 全球总发生率3～9%，暴发型肝衰竭中5%。 在全球所有药物不良反应中，药物性肝损害的总发生率为10%~15%，暴发性肝衰竭5%。 美国：老年人黄疸中，20%是由药物引起。在暴发性肝衰竭者中，25%由于药物所致，特别是扑热息痛过量，其病死率达50%以上。 日本：近十年药物性肝损害发生率增加10倍 法国：10%的肝炎患者是药物性肝病，其中40%肝损伤患者年龄超过50岁 近年来药物性肝损伤发病率逐年上升 一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为药物性肝损害 引起肝损的药物分类 抗结核药32.7%中草药23.4%抗肿瘤药 10.9%解热镇痛药9.0%抗真菌药6.3%抗生素 6.1%心血管药3.0%激素类药 2.6%抗病毒药1.5 %抗甲状腺及糖尿病药1.3%其他 3.3% 药物性肝损害的研究结果 对江苏省人民医院2000年至2005年因药物性肝损而住院的276例病例进行回顾性研究 药物：引起肝损的药物种类繁多，中药占首位（26.1%），其次为抗肿瘤药物（17%）；第三抗细菌药物（11.2％） 特点：肝损的程度以轻-中度为主，临床表现主要为乏力、纳差、尿黄、恶心和右上腹不适等； 预后：88%治愈好转，死亡率为5.1%。 肿瘤化疗常规选择用药 易引起肝损害的化疗药物 手术病人肝损的原因 药物性肝损害的机制 药物 毒性代谢物 肝损害（药物内在肝毒性） 药物直接肝毒性 药物间接肝毒性 药物在肝内生物转化 肝毒性药物（宿主特异质肝毒性） 超敏反应 代谢特异质性 药物毒性肝损伤（可预测） 药物免疫肝损伤（不可预测） 药物性肝损害的临床分型 病程：急性肝炎和慢性肝炎 病理变化：肝细胞型、胆汁淤积型和混合型 急性肝炎型 慢性肝炎型 其他类型 张xx，女 ，64岁。突发肝区剧烈疼痛，肝脏增大，黄疸，并出现腹胀、腹水入院。病前因关节炎服用大量土三七。入院后经DSA证实肝静脉狭窄。 吴xx，男，45岁。突发肝区剧烈疼痛，肝脏增大，黄疸，并出现腹胀、腹水入院。病前因椎间盘突出服用大量土三七。入院后经肝活检证实肝小静脉闭塞（肝窦广泛淤血，中央静脉扩张、内皮细胞脱失、血栓形成，小静脉管壁增厚，炎性细胞浸润）。 临床漏诊的相关因素 发病时间差异太大 临床表现与用药关系隐蔽 大多数肝病医师关注点为病毒性肝炎，忽视药物性肝炎存在 无很好确诊方法和诊断标准 诊断常常根据病史及排除法进行 药物性肝病的预防原则 预防给药可以降低药物性肝损伤的发生率 药物性肝损伤的治疗原则 药物性肝损伤的支持治疗 药物性肝损伤的治疗 解毒剂应用： 特异解毒剂：螯合剂、二巯丙醇、青霉胺、二巯丁二酸、巯乙胺、喷替酸钙钠、依地酸钙钠 非特异性：GSH、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体类激素、多烯磷脂酰胆碱 肝功衰竭治疗： 去除毒性物质、支持疗法、 人工肝支持 肝细胞移植、肝移植和活体部分肝移植 药物性肝病常用处方 促进肝细胞修复：多烯磷脂酰胆碱 外源性的GSH：古拉定、阿拓莫兰 促进黄疸消退的药物 ：苦参碱、 UDCA 、苦黄、 思美泰 “保肝降酶”：天晴甘美、天晴甘平、甘利欣 等 糖皮质激素对淤胆型药物性肝病 糖皮质激素对于DILD 的疗效尚存在争议, 多认为仅用于少数有特殊适应证的病例, 不可滥用。激素适用的DILD 主要有肝内胆汁淤积。 糖皮质激素的作用机制主要有: ①非特异性抗炎作用, 能促进汇管区和小胆管炎症水肿消退, 增加胆汁排泄。②改善与胆汁生成有关的肝细胞内亚微结构的功能,