移植患者肺部病变处理的临床决策课件.ppt

移植患者肺部病变处理的临床决策 空军总医院呼吸科 张波 Zhangbohuxi@ 肺部并发症处理决策内容 初始经验性治疗的力度 超广范围覆盖? 可疑病原微生物广覆盖? 肺部并发症处理程序 治疗无反应后如何处置? 介入性诊断措施的决策? 如何改变治疗方向? 治疗失败后的处理? 移植相关问题的处理 免疫抑制剂调整? 非感染性并发症的认识 免疫缺陷感染者面临的问题 导致感染的病原复杂 细菌、真菌、病毒、结核、原虫均有可能 混合感染多见 病原学检查阳性率低 病原学检查可靠性差 少见病原菌和耐药菌多见 感染与非感染性疾病难以区分 对非感染性肺部并发症认识不足（1/4患者） 处理以广覆盖的经验性治疗为主 免疫功能低下肺部浸润影诊断程序 骨髓移植后肺部并发症诊断程序 临床决策中的几个重要环节 初始经验性治疗及疗效判断 胸部HRCT特征分析 FOB检查 粒缺患者经验性抗生素治疗推荐方案 长期应用皮质激素经验治疗 器官移植后肺部并发症初始经验治疗 重症患者经验治疗考虑覆盖的重要病原 细菌（G+，G–） 容易漏诊或误诊的病原：奴卡氏菌、军团菌、马红球菌等 真菌（PCP、曲霉菌、念珠菌等） 容易漏诊或误诊的病原：毛霉菌、镰刀霉、塞多孢菌等 病毒（CMV、RSV、EBV-----） 寄生虫/原虫 移植后肺部并发症处理决策的重要依据 详细临床资料评估和免疫状态评价 动态胸部影像学观察（HRCT) 纤维支气管镜检查（BALF) 胸部HRCT特征分析 小叶间隔增厚 SEPTAL THICKENING (SMOOTH)? Pulmonary edema Lymphangitic spread of carcinoma Amyloidosis SEPTAL THICKENING (NODULAR/IRREGULAR) Lymphangitic spread of carcinoma Pulmonary Fibrosis Rare: amyloidosis asbestosis “磨玻璃”影（GROUND-GLASS OPACITY） 定义 肺脏模糊影而相应的肺血管影清晰可见 定位 小叶间隔或肺泡间隔增厚 细胞或液体成分填充肺泡 意义 水肿、炎症、肺泡损伤 鉴别诊断 Pulmonary edema Hemorrhage Pneumocystic pneumonia (PCP) Acute interstitial pneumonia Hypersensitivity pneumonia Early idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) “枝芽征”TREE-IN-BUD 定义 小叶中央支气管被分泌物或炎性分泌物填充 意义 Infection: Tuberculosis, mycobacterium avium intracellulare complex (MAC), bacterial, fungal Airway disease (i.e. cystic fibrosis or bronchiectasis) Allergic bronchopulmonary aspergilosis (rare) “气体馅闭征”AIR TRAPPING 定义 呼气过程中气体异常潴留在肺内 吸气相可以完全正常 呼气相异常肺区低密度 正常肺区高密度影 意义 Obliterative bronchiolitis Asthma Hypersensitivity pneumonitis Normal variant (seen in superior segement of left lobe, middle lobe or lingula) 小叶中央结节CENTRILOBULAR NODULES CENTRILOBAR MICRONODULES (SOLID DENSITY) Endobronchial tuberculosis Any bronchopneumonia Endobronchial spread of tumor Silicosis or Coal workers’ pneumoconiosis CENTRILOBAR MICRONODULES (CENTRILOBULAR OPACITY) Endobronchial tuberculosis/atypical mycobacterium infection Hypersensitivity pneumonitis Vasculitis Pulmonary edema 淋巴管周围结节PERILYMPHATIC NODULES 意义 Sarcoidosis Lymphangitic spread of carcinoma Sil