糖尿病人的麻醉ppt课件.pptx

糖尿病病人手术的麻醉 ; 糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。 ;;2．低血糖症（略）。 3．高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平里可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及β羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。 4．糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。;适应证;1．择期手术 凡血糖控制达到标准（至少血糖控制在11.1mmol／L）、无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。 2．急诊手术 治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6～l0mmol/L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在1~2h予以纠正，控制血糖在13. 3mmol/L以下、尿酮体（一）。 ;禁忌证;注意事项;操作方法;(3)对伴有其他器官功能损害者，应逐项检查和了解，具体情况如下表述。 ①心血管系统：糖尿病人约有l／3合并有心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化；微血管病变，同时并有心肌病变；心脏自主神经病变。因此，可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿药治疗。糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术的耐受能力更差。有必要请内科医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜贴在胸 前，必要时可给予静脉扩冠药物等。 ; ②呼吸：糖尿病病人容易并发肺部感染，术前和术后应采用肺部物理疗法。如果听诊有哮鸣音???可进行雾化吸氧，并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.5～5mg溶于5ml生理盐水）。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，但反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态，这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。 ③气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带，如颈部关节受累可造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势，如两个手掌的手指不能彼此贴住，说明他们存在手指关节韧带增厚，气管插管时应注意可能存在插管困难。; ④胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害，胃排空延迟和反流会增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。若患者有平躺时反酸的病史，那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。;⑤眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病变，糖尿病病人白内障很常见，眼压突然升高可以损害视力，术中应该维持适当的麻醉深度。 ⑥感染：糖尿病病人容易发生感染，感染反过来又会影响血糖的控制，术前应尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见，任何操作都应该注意无菌。 ②其他：皮质类固醇、噻嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。 ;(4)疑有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速，应进一步检查：①迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验。监测ECG，观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气1 5s时，RR的最小间期与其后自然呼吸l0s时最大的RR间期的比值。1.21为正常值，1.0为阳性，说明迷走神经功能受损。②交感神经功能是否受累。让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下降 30mmHg，舒张压下降20mmHg即为阳性。 ; (5)血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖检测试纸，应注意操作的准确性。试纸一定要保存于干燥环境中。使用血糖仪时应注意正确放置测试条。血糖检测试纸也可以用来测试尿糖或酮体。手术前对糖尿病的控制标准：无酮血症，尿酮体阴性；空腹时血糖在8. 3mmol/L( 150mg／dl)以下，以6.1～7.2mmol／L，为住，最高不超过1 1.1mmol／L；尿糖检查阴性或弱阳性，24h尿糖在0.5g／dl以下。术前治疗应防止血糖降得过低。;糖尿病病人术前血糖控制： ①宜用正规胰岛素。 ②口服降糖药的病人应于术前1～2d改用正规胰岛素。③接受小手术的病人可继续原治疗方案。 ④对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术