经皮肾镜手术病人的麻醉ppt课件.pptVIP

全身麻醉 气管插管内，静脉或吸入麻醉。 肌肉松弛，控制呼吸。 七氟烷麻醉病人苏醒更快，丙泊酚麻醉病人术后恶心呕吐机会少。 术后镇痛 用0.25%布比卡因20ml引流管周围浸润，效果良好。 加用非甾体类消炎镇痛药。 使用椎旁阻滞，病人满意度上升。 镇痛效果良好的病人，更有利术后呼吸功恢复。 出 血 穿刺经过肾实质→出血 操作鞘压迫减少出血 出血严重→停止手术→气囊导管压迫。 Hb浓度下降 失血、水分吸收后稀释、肾实质、肾盏、肋间血管损伤。通道扩张及碎石取石过程中撕裂肾组织。 Hb浓度下降约2.8 g/dL，输血率在7%～14%。 动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，→术中、术后出血。 严重出血 试行夹闭肾造瘘管。 止血药物。 肾血管栓塞。 迟发型出血:动-静脉瘘、假性动脉瘤形成。 肾切除。 冲洗液吸收 PCNL平均2小时。 冲洗液量34L(18～80L)。 Hb浓度从13.7 ± 1.71降至12.2 ± 1.4（g/dL）。 食道温度从36.4°C ± 0.32°C降至35.2°C ± 0.5°C等。 冲洗液吸收 肺 水肿，心肺负荷重、电解酸碱平衡失调（高氯、低钾）。 冲洗时间、压力、流量→吸收越多，控制好冲洗速度不超过150-200?ml/min，冲洗不超过2小时。 必要时使用利尿剂。 冲洗液吸收 Malhorta等报告 大概有697ML的液体被吸收。 78％的患者会发生明显的灌注液吸收。 吸收与灌注液总量、手术时间、流速密切相关，当灌注量10 L或手术超过30 min或流速大于200 ml／min时，吸收明显。 冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙。 腹内压升高，气道压力渐升，术后呼吸困难。 大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。B超可以帮助明确诊断。 冲洗液渗漏 胸膜损伤 第10肋间穿刺：23.1%。 第11肋间穿刺：1.5%～12%。 肋弓下穿刺：0.5%。 右侧肾结石机会更多。 利用超声引导穿刺。 穿刺时避开吸气相（全麻病人脱管、暂停呼吸，减少胸膜下移）。 胸膜损伤 出血、气体、冲洗液可能进入胸腔。 术中病人气道压力上升。 SpO2逐渐走低。 病人拔管后呼吸窘近。 及时引流。 其它损伤：肾盂、肠管、脾脏等。 空气栓塞 穿刺针、鞘经过肾实质→静脉窦开放。 手术部位高于心脏，空气易进入。 冲洗液中混入空气。 空气肾盂造影。 超声碎石。 空气栓塞 30,666例 PCNL 11人神经系统并发症，其中4人发生了偏瘫 均为注气肾盂造影病人。 必须像对待静脉输液一样，严格防止冲洗液中空气混入(例）。 空气拴塞，尽早实施高压氧治疗。 低体温 使用用室温下冲洗液。 冲洗液量大。 手术时间长。 恢复期：寒战、末梢血管收缩、苏醒延迟等等。 普通保温措施效果可能不佳，将冲洗液加温至37℃效果最好。 发热、菌血症、败血症 细菌存结石中 手术过程中肾盂粘膜 结石碎片释放的细菌和感染性物质伴随冲洗液吸收→发热、菌血症、败血症。 术前尿路有感染、肾穿刺有肾积脓时最好先行肾穿刺造瘘置管引流，纠正感染后行二次手术（例）。 预防使用抗生素，过敏。 小 结 注意体位变动。 注意并发症：出血、冲洗液外渗、吸收、低体温、胸膜损伤、空气拴塞等。 手术时间最好控制在50～75分钟左右。 要注意循环、呼吸系统相关参数的变化，维持内环境稳定。 * * 经皮肾镜手术病人的麻醉 南京医科大学一附院江苏省人民医院 麻醉科 丁正年 肾脏手术切口 步骤1---截 石 位 留置输尿管导管和尿管 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。 步骤2---俯 卧 位 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。 体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大→仰卧下完成手术。 腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。 其它体位 肥胖？ 循环？ 呼吸？ 不宜俯卧位 俯卧位手术对眼内压的影响 PCNL病人 全麻后眼内压下降 俯卧位10min后眼内压升至基础值以上 手术临结束前升至最高 恢复仰卧位后有所缓解。 俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍。 找 结 石 在B超、或X线（注空气、造影剂）的指导下完成 从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生冲洗液外渗等问题。 穿 刺 脊柱旁开10～12cm， 第10肋间、第11肋间、或12肋上（下）， 穿刺针进入肾盂、肾盏，置入导丝，更换扩张器，再更换成操作鞘。 经操作鞘置入肾镜（硬镜或软镜）和碎石器械、让冲洗液流出，防止冲洗液渗漏。 看清结石 持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。 生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。 室温 vs 37℃冲洗液。 流量: 200～