美国医疗体系中医疗记录、技术发展及应用的趋势.ppt

使命及商业目的 在医疗记录领域制定并推行教育和业务标准，该标准能够保证美国医疗保健体系中医疗记录最大程度的准确、私密和安全，目的是保障公共卫生和病人安全、提升对医疗消费者的护理质量。 为什么信息技术是医疗保健的核心目标 美国医疗保健面临多重挑战 信息： 1/7的入院治疗是由于医疗供应者无法得到之前的医疗记录* 12%的医师指令无法执行 * 20% 的实验室测试是因为无法获得以前的研究* 1/6.5的入院治疗由于药品错误而导致病情复杂 1/20门诊处方 * 总统信息技术建议委员会 (PITAC) 结果: 每年98,000 死于医疗差错 实际上每位病患都经历过治疗与最佳证据的差异 医疗保健通胀加快而相应的价值并未增加 ↑无保险 无药物保险 ↑ 管理成本 美国医疗体系是被动的; 边际预防 无法系统性预见未来需求的增长 患者 / 付款人 / 供应商越来越不满意 美国健康信息协会(AHIC) 2005年9月13日，美国卫生福利部部长宣布了美国健康信息 协会的成员资格 (AHIC)。 AHIC的成立是为了推进总统布什的号召，在十年内让大部分美国人拥有电子病历。 AHIC 是一个联邦政府特许的委员会，为美国卫生福利部在如下方面提供信息与建议，以市场为导向，顺利实现医疗记录数字化和共享，并保障这些记录的私密与安全。 更多信息，请登陆: : /healthit/ahic.html AHIC展望 发展全国共享的医疗信息技术基础: 确保正确的信息引导医疗决定，该信息治疗部门可及时得到; 提高医疗质量、减少医疗差错并促进以证据为基础的正确治疗; 降低由于效率低下、医疗差错、错误治疗和信息不全所导致的医疗成本; 通过获得更为广泛的，有关医疗成本、质量和成果的准确信息，促进更有效率的市场、更剧烈的竞争和更多的选择; 通过建设有效的、针对安全和有授权的医疗信息交换基础设施，提升医院、实验室、医师办公室和其它流动医疗提供者间的治疗与信息协作; 保证病患个体可确认的健康信息得到保护。 美国医疗保健交付模式: 操作效率 全美各个机构对与系统中造成过高多余费用的程序和工作流程问题表示关注。 在病患治疗上对于提升效率的需要，即应以所需的最少资源使病人得到高质量的治疗，并使病人的健康恢复到最佳。 挑战：在正确的时间与地点为临床决策，方便的提供相关信息。 挑战: 解决如何将医疗记录师的现有技能运用到临床。 美国医疗记录工作的特性 将通过安全技术传输过来的临床数据转换成医疗法律文档，该文档反映了病患的情况 医疗支付的基础 病患安全与风险管理的第一线 影响治疗的连贯性 消费者需要什么信息 获得实时、可用、相关的临床信息和影像，以此可以帮助临床决策。 叙述性的非组织格式（临床）和法律结构文本（行政） 跨系统文件管理，以提升临床治疗和长期目标的转换（临床成像） 医疗档案周期 美国设备接口 大多数美国设备采用 HL7 编码 HL7 信息的标准化使该产业的能力发生了革命性的而变化 由于标准化，美国将会成功建立全国性的数据库 在美国，界面技术被成功的广泛运用到联邦政府的设备中 语音识别技术 后端 临床医师指令、医疗记录师转录、交回审阅签字，而后插入档案：与传统医疗记录相同 前端 对实时档案完全掌控 临床医师指令/编辑/实时鉴定 档案直接进入记录 可以产生25,000美金的节省/医师 并非全部适用 直接电脑输入 下拉菜单、指向并点击 模板 手写识别 数字纸笔 综合语音识别系统 选择较困难 不同设备 功能性、用户方便性因软件而异 培训 工作流程变化 档案完全掌控 直接完成: 实时档案 普通语言处理NLP NLP 把自由文本转变为结构性数据 NLP在将文本转换为数据时，可提供可辨的但是准确较低的数据。 NLP 离普及还有很大的距离 在未来还是很有希望提升自由文本输入价值的特别是与语音识别技术 一般类型档案的临床文档接构 在一般记录报告类型的内容上达成一致 在记录/转录领域宣传和支持临床文档结构（CDA） 建立持久的电子档案，以方便电子病案的输入、档案库的建立以及与健康信息交换的并用 加强电子病案的使用 医疗记录的外包数据 美国医疗记录外包趋势越发明显 大约 50% 的医疗记录由外包服务组织提供 大约10%的转录外包在美国之外完成 电子病案的特点 临床档案 档案管理与审阅 处方记录与更新 治疗安排 费用获知与编码 数字中继模式评估与管理编码的一致 命令管理 报文发送 成果报告与跟踪 报警 趋势与图表 健康保持提醒 人群/疾病管理 决策支持 业务指导 教育病人 医疗记录师在电子病历中的作用 由于现今电子病历在美国医师中采用率不高，因此对医疗记录师的真正影响并不大 电子病历的数据建议技术的运用将会使医疗记录师的工作由打字员转变