老年高血压治疗对策-胡申江ppt课件.ppt

非洛地平有很好的效果是由于其高度的血管选择性，无心脏负性作用，冠脉血流增加、不影响心肌收缩，也不影响心传导。临床上，特别对老年人来讲，能有良好的效果。 因此，波依定?在长效CCB类药物是血管选择性最强的长效二代CCB。 钙拮抗剂可分为苯烷胺类、苯硫卓类和1,4-二氢吡啶类，其中二氢吡啶类钙拮抗剂具有对血管平滑肌的选择性，对心脏的负性作用较小，而非二氢吡啶类钙拮抗剂则无血管选择性或选择性极低，会引起心脏负性肌力和负性传导作用。二氢吡啶类钙拮抗剂又分为中度血管选择性如硝苯地平，及高度血管选择性如波依定，波依定可增加冠脉血流，对心肌收缩力和心脏传导无影响，而氨氯地平、硝苯地平可引起不同程度的心脏负性作用。故高度血管选择性的长效二氢吡啶类钙拮抗剂－波依定才是对心血管系统最有利的长效CCB。 Little et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1995 Oct;9(5):657-63. 还有一个必须要考虑的问题，卫生经济学的问题，不能不考虑用药给病人带来的经济负担。上图是最近发表的临床试验结果，用波依定来替换氨氯地平，结果发现，降压的效果是相同的，治疗的费用明显减少59.3％，这对长期治疗的高血压病人显然是至关重要的。 由于波依定?效价比更高，在国外有研究观察原来用氨氯地平控制血压的患者转换到波依定?后，是否能维持血压的控制。 这是一项美国退伍军人保健系统的研究资料， 对68名原来接受氨氯地平治疗的患者不经洗脱期直接转换为同等剂量波依定? ，治疗6个月后发现，95％的患者对治疗药物的改变表示满意。转为波依定?治疗后，平均收缩压和舒张压较原氨氯地平治疗阶段分别降低4.4和2.6mmHg（P值分别为0.166和0.187），心率降低4.2次 /分（P=0.008），且安全性好。只有1例发生外周水肿。尽管血压的降低未达统计学差异，但增大样本量后可能会产生统计学意义。 心率增快是心血管原因病死和病残发生的一个重要、独立的危险相关因子，换为波依定治疗后心率降低，可能是波依定?对交感神经系统激活作用相对弱于氨氯地平。 且波依定?日治疗费用比氨氯地平低，因此转为波依定?治疗后每年节省药费达59.3%。 结论：患者对由氨氯地平转为波依定?治疗感觉满意，波依定?治疗更有效、耐受性更好且节省治疗费用。 在之后的4年中和治疗组继续降压的病人血压下降是一致的。两组都达标了，效果是否也是相同的呢？ 第一阶段的观察，CCB的治疗和安慰剂相比可以减少脑卒中发生42％，第二阶段原来用安慰剂后来用了降压药物，结果这两组之间依然有显著性差别，原治疗组比原安慰剂组仍减少30％。由此可见，降压治疗要及早开始，早降压早得益，积极的降压能有更大的获益。由于钙拮抗剂多方面的优势，2004年指南中明确的提出，老年病人、单纯收缩期高血压病人、心绞痛病人、外周血管疾病、颈动脉粥样硬化、妊娠患者是CCB的适用范围。 波依定治疗高血压，5mg/d两周、5－10mg/d两周和四周动态血压监测以观察平滑指数。 结果显示波依定5mg–10mg/d可平稳地、均匀地降低白天和晚上的血压；波依定5mg可控制64%中、轻度高血压，波依定10mg/d使大部分中、轻度高血压患者血压达标；波依定具有平稳降压和安全性好的特点，更适宜老年高血压患者。 从这张图可以看到，钙拮抗剂除了可能有心动过速的作用外，没有明显的禁忌症，对老年人来讲很重要。不少的老年人并不明确是否有肾动脉的狭窄、动脉的粥样硬化，如果用ACEI或ARB则存在着风险，使用CCB，风险就比较低、比较安全。 在现有降压药物中，药物的选择受许多因素的影响，包括： 1.???? 患者以前对某类药物有利或不利的经验。 2.???? 患者个人或卫生组织的药物花费。 3.???? 患者的心血管危险情况。 4.???? 存在靶器官损害、临床心血管疾病、肾病和糖尿病。 5.???? 存在有利于或限制某类抗高血压药物使用的其他疾病。 6. 用于其他疾病药物的相互作用的可能性。 此表列出了药物的适应症和禁忌症。前面提到主要种类抗高血压药物都适合于开始和维持抗高血压治疗，因此处方中强调强制性禁忌症比强调强制性适应证更具合理性。在此应注意到在所有抗高血压药物种类中，钙拮抗剂是唯一没有强制性禁忌症的药物。充分证明了二氢吡啶类钙拮抗剂的安全性。 钙拮抗剂常可以和?阻滞剂联合用药，这是由于老年高血压患者很多是高危患者，?受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果。但要强调无合并症的老年高血压患者?受体阻滞剂不作首选。 老年高血压合并糖尿病的治疗，现在很多证据证明ACEI和ARB可以改善胰岛素的抵抗，作为该人群的首选。钙