肌松药残余作用ppt课件.ppt

主观标准(临床) 一般认为，如果病人清醒，并能很好合作的话，主观标准具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经－肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于未清醒者，以上测试则很困难。 客观标准(监测) 完全不需要病人合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定(拇内收肌): 单次颤颤搐刺激(single twich) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激(titanic) 强直刺激后计数(post titanic count) 双爆发刺激(double burst stimulation) 传统标准：拇内收肌TOFr0.7 以TOFr0.7作为肌松残余作用的标准。 Ali(1975)认为，在应用筒箭毒碱后的恢复过程中，当拇内收肌的TOFr恢复到0.7时，受试者的用力肺活量可恢复到90％以上，最大吸气力恢复接近正常，呼吸功能基本恢复。 临床医师普遍接受拇内收肌TOFr0.7作为肌松作用基本消退的标准。 Ali HH et al： BJA 1975; 47: 570-574 质 疑 但近年来越来越多的研究表明： 不同肌群对肌松药的敏感性不同 个体之间的差异较大 药物的相互作用 拇内收肌的TOFr达0.7以上，仍有部分病人存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能障碍，有误吸入的危险。因此，判断肌松残余作用的标准应重新评定。 Sundman(2000)：分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在TOF恢复到0.6时，喉部肌肉功能障碍的发生率为28％，为对照组的4倍。 Eikermann(2003)：当TOF恢复到0.8时，仍有20％病人的FVC低于90％，有发生上呼吸道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的。 Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977 残余阻滞与吞咽困难 Debaene：Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042 目的：探讨应用单次插管剂量(2×ED95)的中效肌松药后，在PACU的残余肌松作用的发生率 方法：526例病人，应用vecuronium, rocuronium, or atracurium进行气管内插管。不再接受任何肌松药，也不进行拮抗。在PACU测定拇内收肌TOFr，同时进行抬头、舌抵抗试验，人工评价TOFr和DBS衰减。 结 果 TOFr0.9，占45%； 观察2h以上，仍有37%的TOFr0.9。 临床判断：为客观判断(TOFr0.9)的11%-14%。 认为：主观方法对残余肌松药作用的判断不敏感，而客观定量监测对于诊断残余肌松药作用是非常重要的。 单次注射2xED95中效肌松药的术后残余作用 n TOF 从注药到记录的时间 0.7 0.9 (min) Drug* 526 16% 45% 127 ± 56 *阿曲库铵(n=79),万可松(n=47),爱可松(n=400) Debaene et al, Anesthesiology 2003 不同标准和时间发生残余作用的比较 70 60 50 40 30 20 10 0 60 60-90 90-120 120min n=23 n=101 n=164 n=238 占病例总数的％ TOFr0.7 TOFr0.9 结 论 在单次注入中效肌松药并不进行拮抗的情况下，即使在2小时以上，发生残余神经肌肉阻滞仍较普遍。 客观测定神经肌肉传递功能是诊断残余神经肌肉阻滞的较可靠方法。 Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000 残余肌松药作用与循证医学 残余肌松药作用应定义为 拇内收肌的TOFr ? 0.90 残余肌松药作用的监测与拮抗 Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别 120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr0.8为有肌松残余作用。 结果：有残余肌松，客观组为3％，而主观组为16.7％；手术结束到拔管的时间，客观组(12.5min)明显长于主观组(10min