肝叶切除的围手术期处理ppt课件.ppt

皖南医学院第二附属医院普外科 王娟 术前评估 术前准备 术后处理 肝功能术前评估 肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、AKP 、胆红素、白蛋白、前白蛋白及PT等 肝功能综合评分系统：Child—Pugh评分系统、MELD评分系统等 肝细胞储备功能的测定：吲哚靛青绿(ICG)试验、胰高血糖素负荷试验，利多卡因代谢试验 肝脏体积：肝脏物理体积和功能性肝体积计算 术前准备 应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K 凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品 备有足够的鲜血 提高血浆白蛋白水平：白蛋白30 g／L 贫血:少量多次输血，血红蛋白100 g/L 腹水：利尿药物 / 白蛋白 预防肝性脑病：降低血氨，限制氨摄入；通便 高热量富含维生素饮食 抗生素应用：首选对肝肾损害较小抗生素 肝脏损害伴内科疾病者，术前要积极设法纠正 术后处理 肝功能衰竭的防治 感染 消化道出血 肾功能维护 营养支持 肝功能衰竭的预防 危险因素 手术打击 术中大量失血、低血压 缺氧 术后感染等因素 术前评估不足 表现 术后2～3 d出现黄疸或原有黄疸加深 胆汁稀薄、淡，即使引流量很多，黄疸反而加重 也可为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出 血清胆红素、AKP、转氨酶等均增高 意识障碍、嗜睡，进而发展为昏迷 MODS，预后不良 防治 术前准确评估 术中减少出血，维持血压稳定 术后加强药物护肝，维持水、电解质平衡，补充血容量 积极抗感染 感染 腹腔感染 肺部感染 腹腔感染 多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅所致 也与免疫功能受抑，肝脏清除肠源性内毒素能力下降等因素有关 防治 术中彻底止血、肝缝合时避免留下残腔 术后保持引流通畅及使用抗生素 对于存在腹腔感染的患者，需延长引流管留置时间 必要时在B超引导下穿刺抽液或重新放置引流管 肺部感染 肺部感染是上腹部手术后的常见并发症 术后疼痛影响患者咳嗽排痰 术后膈肌功能改变、通气功能下降 长时间卧床导致下肺不张 术后留置胃管、腹水 阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查（尤其老年患者、长期吸烟） 通气储备功能70％时上腹部手术禁忌 ___呼吸衰竭的可能性增加 防治 术前肺功能评估 术前肺功能锻炼 术后避免低蛋白血症 术后抗生素运用 术后肺部理疗 术后痰培养追查微生物 消化道出血 发病率虽然在降低 死亡率高达41.7% 脾功能亢进 肝功能衰竭 手术失血1 000 mL 术后发生腹部并发症(胆瘘、肝断面出血和膈下或肝下脓肿) 防治 术前尽量增加肝脏储备功能 充分改善患者的凝血功能和肝功能 术中应精细施术减少失血 术后预防腹部并发症的发生 质子泵抑制剂(PPI)的常规/正规运用 肾功能维护 “黄疸患者进行手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝功能衰竭” ——Walters Parham,1922 肝脏手术后肾功能衰竭的机制 缺血 内毒素 肝肾综合症 乙肝病毒相关性肾炎 低血压(肾脏缺血) 收缩压90mmHg，肾脏灌注明显减少，肾小管细胞缺血坏死，肾小管阻塞 内毒素 50-75%的梗阻性黄疸患者术前可以检测到内毒素 导致肾小管坏死 导致小血管平滑肌收缩，加重肾脏缺血 管型堵塞肾小管 肝肾综合症（hepatorenal syndrome） 重症肝病患者 无肾脏原发病变 发生的进行性功能性肾功能衰竭 乙肝病毒相关性肾炎 乙肝病毒抗原抗体结合物沉积于肾小球 激活补体系统破坏肾小球 使肾脏对缺血、缺氧的耐受力减弱 防治 避免延迟 评估肾功 治疗感染 纠正肾灌注不足——术中血压 避免肾损害药物 Mannitol和saline 肝叶切除营养支持的特殊方面 术后早期（6h内），避免高糖和胰岛素的摄入 肝叶切除后由于肝细胞再生，代谢发生一定改变 肝细胞线粒体的氧化还原反应底物由葡萄糖转向脂肪 高糖血症及高胰岛素血症抑制脂肪细胞脂肪酸的释放 适当的脂肪供能 术后以中长链脂乳提供30%的热量 有利于刺激肝细胞的再生 减少脂质的过氧化 氨基酸 丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸（A类氨基酸转运体转运）促进肝细胞再生 肠道葡萄糖的摄入可刺激A类氨基酸转运体的合成 原则 正常饮食肠内营养TPN 总热量：30kal/kg/天 蛋白质：1-1.5g/kg/天 葡萄糖输注速度：≤5mg /kg/min 脂肪热量：30% TPN还是PPN 前提是提供充足的蛋白质和热量 热量尽快由TPN过渡到经肠道营养摄入 TPN的副作用：抑制肝细胞再生、白蛋白合成，导致肝细胞水平瘀胆 剩余肝脏Kupffer细胞数量减少，同时肠道细菌和内毒素移位导致感染发生率增加