肝区段切除、高血压、糖尿病ppt课件.ppt

 病 例 汇 报 吴长毅，王玉洁 2013.8.2 一般情况 患者女，67岁，153cm，50kg。 主诉：发现肝占位20余天。 诊断：肝占位病变，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水，高血压，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺术后 拟行手术：腹腔镜探查，肝区段切除术 现病史 患者20天1月前于外院结肠镜检体检时B超提示“肝内实质性略强回声”，外院MRI提示“肝右叶小结节，动脉期肝右叶异常强化。长期乙型肝炎肝硬化病史，半年来轻度腹痛，伴腹胀、恶心，近1月加重，无呕吐、呕血、黑便，无腹泻、纳差 患者自发病来，精神、饮食好，二便正常，体重减轻2kg。 既往史 30年前肺门淋巴结及颈部淋巴结结核病史，经规律抗结核治疗后痊愈 慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，规律监测肝功，无明显异常 10余年行“甲状腺结节切除术” 既往史 糖尿病病史7年，药物控制不佳，1年 前改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未见异常 高血压病史7年，最高160/90mmHg,未规律服药控制，平时血压140/75mmHg左右 自诉冠心病多年，未行冠脉CT、冠脉造影等评估，平时服中药治疗，偶有胸前区不适，近期无加重 否认食物、药物过敏史 体格检查 Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5℃ 发育正常，精神状态可，皮肤、巩膜无明显黄染 头部后仰不受限，气管居中，无活动牙齿或义齿，张口度三指，马氏评分I级 双肺呼吸音清晰，心脏听诊未及异常，双下肢无水肿 血Rt：大致正常，Hb 127g/L 尿常规、便常规：大致正常 凝血功能：正常 肾功能：正常 肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3 ，D-Bil 7.8 ，TBA 39.9 生化：Glu 7,8 ，K 3,91，Na 143，Cl 105 甲状腺功能：正常 实验室检查 实验室检查 乙肝大三阳，病毒复制活跃，有较强传染性 胸片结果：心肺双膈未见明显异常 心电图：窦性心律，心率70次/分，正常心电图 超声心动：心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 76% 腹部B超：肝形态大小正常，包膜完整，肝回声不均匀，肝右叶近膈顶端见高回声结节，大小1.4×1.2cm，少量腹水 辅助检查 科室会诊 心内科：运动平板试验，24小时动态心电图、心肌酶评估心功能,完善颈部血管彩超 以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变 阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。 T TnT 0.05ng/ml (0-0.1ng/ml) 科室会诊 内分泌科：调整胰岛素，三餐前诺和灵R 6u，睡前诺和灵N 4u，控制空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L 科室会诊 危重医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU. 术前评估- 心血管并发症风险 腹部手术 高龄 高血压，靶器官除心脏、肾、脑无明显受累-低风险 心功能：3-4METS ；左室舒张功能减退，LVEF 76%；总体评价- 心功能II 级 术前评估-脑血管意外风险 2分：低危，卒中风险4%；3~6分：中危，卒中风险4%；7~9分：高危 Child-Pugh肝脏疾病严重程度计分与分级 麻醉计划 麻醉方式：全身麻醉 监测： ECG, NBP, SpO2, PETCO2 直接动脉压、中心静脉压、尿量、出血量 血气酸碱平衡、电解质、Hb、HCT、血糖 体温 其他： 加温毯保温 备血800ml，加温输血仪 麻醉诱导 用药要求：缓慢给药、足够的阿片类药物抑制喉镜刺激、根据反应及时给予血管活性药维持循环稳定 舒芬太尼（ 0.5-1μg/kg） 20μg 依托咪酯（0.15-0.3mg/kg） 10mg 丙泊酚（1.0-2.5mg/k