肝门部胆管癌外科治疗进展partppt课件.ppt

肝门部胆管癌的外科治疗进展 第一肝门 管道系统出入肝脏处 概 述 胆管不应该简单地认为是排泄通道，胆管细胞是肝内事件的积极参与者。 胆道疾病累及肝脏的现象最好的诠释“肝胆相照”的实质 概 述 肝门部结构复杂，肝门部胆管癌依然是外科治疗中富有挑战性的世纪性难题。 黄志强.当今胆道外科的发展与方向.中国现代普通外科进展，2007，10（2）：93-6 肝门部胆管罹患肿瘤需要肝外科、胆道外科技术加以解决 软组织块影 肝门部肿瘤 65岁以上多见，男性稍多（1.5：1） 发病率不断升高（占肝外胆管癌2/3）。 病因不清，可能与胆管结石、胆总管囊肿、乙肝、丙肝病毒感染有关。 肝门部胆管癌临床特点 起病隐匿，就诊晚，自然生存期3月～半年左右。 传统观念化疗、放疗欠敏感。胆管癌对化疗相对敏感，大多数研究是关于5-FU的，单用5-FU部分有效率为10-20%。 新药如吉西他滨,部分有效率为20-30%。 吉西他滨和顺铂联用的部分有效率为30-50% 外照射、术中放疗、腔内近距离放疗 在大的医疗中心手术切除率50%左右，手术死亡率降至5%以下。 长期疗效欠佳。术后复发、5年存活率低下 肝门部胆管癌临床特点 肝门部胆管癌临床分型 Bismuth 分型系临床最为常用的划分方法 1975年提出，1988年进行修改。依据影像学检查，据肿瘤浸润部位划分。对于术前病情评估有一定帮助。 Ⅰ型 肝总管 ; Ⅱ型 侵及左右肝管汇合部; Ⅲa型 侵及右肝管 Ⅲb型 侵及左肝管 ; Ⅳ型 左右一级胆管均被侵犯 Bismuth分型 Ⅲb型 Ⅲa型 Ⅳ型 硬化型 最为常见 沿胆管壁浸润、壁厚、腔窄。有明显的向胆管周围组织、神经淋巴间隙、血管和肝实质浸润的趋向。 浸润型 广泛侵犯肝内外胆管，丧失手术机会，预后最差。 乳头状型 呈息肉状生长，可较快堵塞胆管腔出现黄疸。 结节型 结节状向管腔突出, 肿瘤可直接侵犯其周围组织和血管并向肝实质扩张,但程度较硬化型为轻。 肝门部胆管癌大体病理分型 尚缺乏统一分类标准，常按细胞类型划分。 乳头状腺癌 高分化腺癌 低分化腺癌 未分化腺癌 印戒细胞癌 鳞状细胞癌 最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分化腺癌, 占90%以上,少数为低分化腺癌和黏液腺癌。 肝门部胆管癌组织学分型 胆管癌主要沿胆管壁向上、下直接浸润 1 此种浸润性生长，肝侧大于十二指肠侧 2 此润性生长在黏膜下层多见（与黏膜层比较）最长距离为12CM，黏膜下层浸润长度平均较黏膜层长0.3CM。 肝门部胆管癌肿瘤生物学特性 易侵犯肝动脉、门静脉和肝实质等。尤其尾状叶容易受累， 文献报道31% -98%手术证实尾叶受累。 肝门部胆管癌肿瘤生物学特性  发生率为30% -60% 日本学者研究表明肝门部胆管癌胆管周围、门静脉周围、腹主动脉周围淋巴结、胰十二指肠后方淋巴结。转移率分别为42.7%、30.9%、27.3% 、14.5%。 肝门部胆管癌肿瘤生物学特性 淋巴结转移 肿瘤细胞在神经纤维内部以“跳跃”性方式生长并发生远处转移。不是经过血管、淋巴管途径，而是肿瘤侵犯胆管壁全层后直接蔓延的结果。 文献报道90%切除标本中存在神经浸润。 Ⅰ型 包绕神经束膜生长 Ⅱ型 神经周围间隙内生长 Ⅲ型 神经纤维内弥漫性生长 Ⅳ型 神经内膜间隙内生长 V型 直接浸润无被膜包绕的神经末梢 发生机率Ⅱ型 Ⅲ型 V型 Ⅰ型 Ⅳ型 肝门部胆管癌肿瘤生物学特性 神经浸润 影响肝门部胆管癌预后的因素 肝十二指肠韧带结缔组织内的癌细胞残留则 是胆管癌切除后易复发的重要因素。 多项研究表明预后与淋巴结转移密切相关。 无区域淋巴结转移3 、5年存活率55.4%、30.5%，发生淋巴结转移存活率为31.8%、14.7%。 对于组织分型、浸润范围与预后关系有争议。 重视术中规范化、系统的淋巴结清扫, 范围包括肝门部、胆管旁、十二指肠旁、胰头后、腹腔干旁和肠系膜上动脉旁淋巴结。 诊断技术的提高 门脉左枝受侵犯 肝动脉左枝受侵 Bismuth Ⅳ型 诊断技术的提高 门脉右枝受侵犯 肝门