肺脓肿手术的麻醉301医院ppt课件.ppt

肺脓肿手术的麻醉 解放军总医院 王勇 王晨 李文鹏 (516281) 女 20岁 47kg 主诉:发热伴右胸痛12天 现病史:患者于2.18.无明显诱因突然发热,体温最高达39.1度,同时右侧胸痛,服严迪,感冒片,自服双黄连,静点克林霉素,效果不佳,体温逐渐上升达40度,于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明显,拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核.以泰能抗感染及抗结核治疗3天,体温无明显变化,于2.28.入我院急诊科. 查 WBC19.7*109/L N 87% L 8% RBC 3.87*1012/L HGB109g/L PLT 295*109/L PO2 117.5mmHg PCO2 25.6mmHg PH 7.48 BE -3.9 SO2 98.8% HCO3 18.7mmol/L 葡萄糖9.82mmol/L 天冬氨酸转移酶50U/L 丙氨酸转移酶44U/L K3.06mmol/L 白蛋白31.5g/L 予泰能,稳可信,18种氨基酸,Kcl静滴治疗无明显变化,于3.1.以右肺脓肿转呼吸监护室。 患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便连续3天. 即往史:幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发作,平喘治疗好转(具体药物不详).18岁时超声发现房缺,于04.7.23.在北京阜外医院行房间隔封堵术.89年患甲肝,否认肺结核,有输血史. ECG:窦速156/分 B超:右侧胸腔积液(脓性液体) 痰菌培养:G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌 阳性，未见真菌。 胸片（见下页） 诊断:右肺脓肿 右侧脓胸待排 心内科会诊 胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突出,右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象.3.4.测CVP24cmH2O。诊断:肺动脉高压. 窦速给予艾斯络尔20mg+NS10ml iv. 倍他乐克12.5mg Bid 艾斯络尔400mg+5%GS500ml vd.25mg/h 3.4.上午血气:PO2 59mmHg PCO2 38.3mmHg PH 7.431 BE 0.8 SO2 91.1% K+ 4.99mmol/L Na+ 133mmol/L 3.4.晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术。 患者入室： 坐位 呼吸较快伴咳嗽咳少量痰 听诊:痰鸣音响亮 双肺满布湿罗音 体温 38.9度 在仰卧位头高30度下： HR142/min BP103/60mmHg SPO2 93%吸氧可达100% 诱导前准备两套吸引器 诱导: 咪唑2mg 芬太尼0.1mg r-OH1.5g, 环甲膜穿刺后,经口插入35#左侧双腔管,至管深度为26cm时,遇较大阻力,双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好。听诊双肺湿罗音,手控通气发现气道压较高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之间。给予万可松4mg后,自主呼吸消失,机控通气气道压达35cmHg。 纤支镜观察:双腔管已过隆突,由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固,不能吸出。后在纤支镜引导下换7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达40mmHg,SpO2可达96% 。 由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术。 麻醉维持：静吸复合 术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理盐水约100ml,吸出较多脓性分泌物. 右肺脓腔引流出约100ml血性脓液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但气道压仍高35mmHg。 手术历时1小时,术后听诊:双肺湿罗音明显减轻。手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗。 术中共输液1500ml 平衡液1000ml 血定安500ml 出血约200ml 尿量300ml,共用芬太尼0.5mg 异丙酚100mg r-OH2.5g 地米10mg,心率始终大于125次/分 血压较平稳. 术后 3.5.上午拔管 血气:PO2 81.7mmHg PCO2 38.9mmHg PH 4.31 Hb8.4g BE 1.0 HCO3 25.3 SO2 96.2% 引流胸液80ml 体温有所下降 3.6.血气:PO2 115.4mmHg PCO2 41.4mmHg PH 7.448 Hb15.1 BE3.7 SO2 98.4% 引流胸液50ml 3.7.患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。